Пассивные движения в правой ноге ограничены. Мышечный тонус не изменен. Феномен «зубчатого колеса»

История болезни - остеахондроз с S1
Рефераты >> Медицина >> История болезни - остеахондроз с S1

Пассивные движения в правой ноге ограничены. Мышечный тонус не изменен. Феномен «зубчатого колеса» отсутствует.

Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хорео – атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии не обнаружены. Гипокинезия отсутствует.

Координационные пробы: пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет точно. Гиперметрия, адиадохокинез не определяются. В позе Ромберга устойчив. Скандированная речь отсутствует.

Походка нормальная, при закрывании глаз не изменяется.

Рефлекторная сфера:

Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, коленные, ахиловы нормальные D=S. Кожные рефлексы – брюшные, подошвенные живые, равномерные. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева, Жуковского отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек не определяются. Патологические рефлексы на руках: Якобсон – Бехтерева, Бехтерева, Тремнера отсутствуют. Хватательный и защитные рефлексы не отмечаются. Рефлексы орального автоматизма (Аствацатурова, Маринеску-Родовичи, хоботковый) не определяются.

Чувствительная сфера:

Боли по задней поверхности бедра, голени правой ноги, парестезии не отмечает. Болезненность при надавливании на нервные стволы не определяется. Симптомы натяжения седалищного нерва (сс. Лассега, Нери, посадки) присутствуют.

Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранена. Глубокая чувствительность (мышечно – суставное чувство, вибрационная чувствительность) не изменена.

Расстройство корковых функций: афазия, апраксия, агнозия не отмечаются. Больная нормально говорит, достаточный запас слов.

Вегетативная нервная система:

При осмотре местных изменений окраски кожи, пигментаций не отмечено. Температура 36,7°С. Акроцианоз, мраморность кожи отсутствует. Дерматографизм в норме. Потоотделение нормальное. Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера) определяется. Экзофтальм не обнаружен.

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Общий анализ крови. (29/08-03)

Эритроциты 4,4*1012/л;

Гемоглобин 142г/л

Цветовой показатель 0,96

Лейкоциты 8,7*109/л

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 62%

Лимфоциты 33%

Моноциты 3%

СОЕ 4мм/ч.

2. Общий анализ мочи. (29/08-03)

Цвет светло – желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1021

Белок 0

Реакция кислая

Плоские эпителиальные клетки ед в поле зрения

Лейкоциты 1-3

Эритроциты 0-1

Цилиндры 0

Соли оксалаты 0

3. Реакция Вассермана (29/08) – отрицательная.

4. Кровь HBS Ag (29/08) – отрицательная.

5. Кал на яйца глист (29/08) – отрицательная.

6. ЭКГ – синусовая брадикардия.

Топический диагноз: поражение заднего S1 –корешка.

Предварительный клинический диагноз:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с поражением заднего S1 –корешка.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. общее соматическое исследование.

2. Исследование окулиста.

3. Рентгенологическое исследование.

4. Томографическое исследование.

Дифференциальный диагноз:

1. опухоль позвоночного канала, сдавливающая корешок

2. спинальный арахноидит

3. туберкулезный спондилит

4. артрозоартрит тазобедренного сустава

5. неврит бедренного нерва

Заключительный клинический диагноз: на основании всех имеющихся данных поставлен диагноз: поясничный остеохондроз с S1 – корешковым синдромом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоиммунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становится крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. Увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшейся щели выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска.

ЛЕЧЕНИЕ.

Полный покой. Постель должна быть достаточно жесткой. Для купирования болевого синдрома применяют обезболивающие смеси (50% раствор анальгина 2мл, реопирин 5мл, баралгин 5мл внутримышечно). При рефлекторных мышечных спазмах производится новокаиновая болкада (0,5% - 40-50мл) в сочетании с гидрокортизоном (50-75мг), витамином В12 (400-1000мг). Чтобы уменьшить отек корешка используют дегидратирующую терапию (фуросемид, диакарб, гипотиазид). Ширококо используют в лечении вертеброгенных осложнениях различные методы физиотерапии.

В острой стадии показаны диадинамические токи, синусоидально – моделированные токи, ультрафиолетовое облучение.

В подострой стадии можно назначить электрофорез с новокаином, ультразвук с анестезином, лазеротерапию, иглоукалывание.

ЭПИКРИЗ.

Больной Цыбырна Михаил Георгиевич поступил в неврологическое отделение 28/08 – 03г.

Жалобы на непостоянную интенсивную боль в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, ограничение активных движений в правой ноге, люмбошиалгию.

При поступлении сознание ясное, полностью ориентирована в месте и времени. Настроение ровное. Поведение адекватное, критика к состоянию сохранена. Ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига, Брудзинского не определяются. Глазные щели d=s, объем движений глазных яблок в норме. Косоглазия, диплопии не выявлено. Парезов и параличей взора нет.

Зрачки d=s, круглые, средней ширины, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, живая, на конвергенцию и аккомодацию не изменена. При высовывании язык по средней линии. Лицевая мускулатура симметрична.

Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет точно. В позе Ромберга устойчив. Скандированная речь отсутствует.