7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.

8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.

9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.

11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали справа.

12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.

Двигательная сфера

Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила - 5 баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные, подошвенный - живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.

Чувствительная сфера

Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз.

Координаторная сфера

Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Речевая функция

Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.

Экстрапирамидная сфера

Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Вегетативная нервная система

Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Функция тазовых органов

Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

7. Предварительный диагноз:

На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков), анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

8.Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Магнитно-резонансная томография

9. Данные дополнительных методов исследования:

1.Общий анализ крови (23.10. 2000):

Гемоглобин 126 г/л

Лейкоциты 6,5*109

Эритроциты 3,9*1012

СОЕ 5 мм.

Эозинофилы 1 %

Палочкоядерные 2 %

Сегментоядерные 30 %

Лимфоциты 60 %

Моноциты 8 %

2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000):

Билирубин 19,7 мкм/л.

Прямой 0

Непрямой 19,7 мкм/л.

Общий белок 72 г/л.

Глюкоза 5,55 ммоль/л.

Мочевина крови 4,48 ммоль/л.

Азот мочевины 2,24 ммоль/л

Креатинин 0,048 мкмоль/л

3.Общий анализ мочи (23.10. 2000):

Количество- 100 мл.

Цвет: соломяно желтый, прозрачная.

Белок —

Эпителий: небольшое количество.

Лейкоцитов 1-3 в поле зрения

Эритроцитов 1-2 в поле зрения

Гиалиновые цилиндры 0-1.

4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000):

Обнаружена грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева

10.Дифференциальный диагноз:

Грыжу L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков следует дифференцировать с опухолью поясничного отдела.

При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.

11. Окончательный диагноз:

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной установлен клинический диагноз:

Грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

12. Лечение:

Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем операции: Микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

Протокол операции (24.10.2000):

Микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез кожи и апоневроза над остистыми отростками L4 – S1, отделены околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка, обнаружена грыжа диска L4 – L5; L5 - S1. Корешок выделен и смещен медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в рану. Асептическая повязка.

.

13. Дневники: