Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: x

2. Возраст: 39 лет.

3. Профессия: фотограф, инвалид III группы

4. Место жительства:

5. Дата поступления в клинику: 18.02.1998

Жалобы.

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на общую утомляемость, снижение работоспособности, шаткость при ходьбе, двоение при взгляде влево, нарушение координации, дрожание рук и головы усиливающиеся при волнении.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с октября 1977 года, когда при прохождении военной службы после травмы (больной при падении ударился затылком), появились сильные головные боли, не имеющие четкой локализации, усиливающиеся ночью и утром, тошнота, рвота. Больной был госпитализирован в военный госпиталь. В госпитале больному была сделана люмбальная пункция, проведена медикамендозная терапия. Проведенное лечение оказалось эффективным: прекратилась рвота и тошнота, исчезли головные боли. Примерно через месяц у больного появилось дрожание рук, в связи с чем он не смог выполнять свои обязанности по военной службе и был комиссован. После демобилизации больной был поставлен на учет к невропатологу по месту жительства. В 1988 году состояние больного ухудшилось: усилился тремор, появились дрожание головы, шаткость походки, двоение при взгляде влево. В этом же году больной по направлению поликлиники был госпитализирован в ВМА для дальнейшего лечения, где ему была проведена компьютерная томография. Проведенное лечение оказалось эффективным: несколько уменьшились тремор и шаткость походки. В дальнейшем состояние больного оставалось без изменений. В 1997 году больной стал отмечать значительные затруднения в выполнении своих профессиональных навыков. У больного усилился тремор. С этими жалобами в феврале 1998 года больной обратился в поликлинику № 58 Калининского района. Невропатолог направил больного для дальнейшего обследования и проведения курса лечения в клинику нервных болезней больницы Петра Великого. После проведенной терапии состояние больного улучшилось: о уменьшился тремор, ригидность мышц, уменьшились мозжечковые расстройства.

Anamnesis vitae.

Родился в г. Ленинграде. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. Начал трудовую деятельность в 25 лет. Работает фотографом. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: В 2 года перенес острый отит. В 20 лет перенес острый пиелонефрит.

Привычные интоксикации: Курит с 17 лет (1 пачка в день).

Семейная жизнь: женат, детей нет.

Отягощенную наследственность отрицает.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел.

За последние полгода за пределы С - Петербурга и Ленинградской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ - инфицированными не имел.

Страховой анамнез:

Больничный лист с 18.02.97

Status praesens objectivus.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Нормостенический тип конституции. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Общесоматический статус.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5 см2. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в:

4-ом межреберье - на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины;

в 3-ем межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется

между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3-го ребра.

Левая граница относительной сердечной тупости определяется:

в 5-ом межреберье по linea medioclavicularis;

в 4-ом межреберье по linea medioclavicularis;

в 3-ем межреберье на 1,5 см кнаружи от linea parasternalis.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено.

На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент II тона на аорте и легочной артерии отсутствует.

Артериальное давление на момент осмотра 120/70

Система органов дыхания.

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе, одинаковое с обоих сторон. Границы легких не изменены.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 6 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается дыхание с жестким оттенком. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены, обложенность, трещины, опухоли, язвы отсутствуют. Полость рта не санирована. Миндалины: не увеличены, гнойные пробки, налет отсутствуют. Слизистая сухая, гладкая. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.