Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения . Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена .

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .

Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Язык розовый , влажный , обложен в центре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек . Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .

Живот при осмотре имеет форму "распластанного" , не возвышается над краями реберных дуг . На коже живота имеется послеоперационный шрам длиной 13 см (после холецистэктомии).

При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральной области .

При глубокой пальпации обнаружена болезненность в области поперечной ободочной кишки , сигмовидной кишки.

Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени неровный , безболезненный .

МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон .

Наружные половые органы развиты правильно , имеют признаки возрастной инволюции ( гипотрофия половых губ).

Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции - волосяной покров в подмышечных впадинах и в области лобка редкий , ткань молочных желез замещена жировой тканью . Менструации отсутствуют .

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Видит , запахи различает . Слышит слабо (пользуется слуховым аппаратом ).

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное .Настроение тревожное (болную беспокоит зуд) . Сон нормальный ( на фоне назначения нозепама). .Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больная устойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук .

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.

Дата : 27.12.96.

Течение заболевания : больная предъявляет жалобы на сильный зуд , на коже во многих местах ( в подмышечных впадинах , под молочными железами , на спине ) имеются элементы папулезной сыпи с шелушащейся поверхностью .

Общее состояние удовлетворительное , АД-120/80 мм рт ст ( больная принимает клофеллин ) , сон спокойный , со стороны внутренних органов боспокоят боли в животе .

Назначения :

1.Tetracyclini 0,1

по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней

2.Diazolini 0,1

по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней

3.Sol. Magnesii sulfatis 5%

по 50 мл внутрь 3 раза в день после еды

4.Nazepami 0,005

по 1 таблетке утром и вечером в течение 10 дней

5.Clophellini 0,00015

по 1 таблетке 2 раза в сутки через 12 часов

6.Sol. Natrii tiosulfatis 30 %

по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней

Дата : 28.12.96.

Течение болезни : состояние больной улучшилось - зуд почти не беспокоит , боли в животе уменьшились . Характер кожной сыпи не изменился , новых элементов не появилось , имеющиеся морфологические элементы находятся в прежнем состоянии .

Общее состояние удовлетворительное , сон спокойный , настроение уравновешенное .АД- 130/80 мм рт ст , пульс - 48 уд/мин , дыхание везикулярное .

Дата : 30.12.96.

Течение болезни : больная предъявляет жалобы на сильную боль в животе , распространенную от эпигастральной области до лобкового сочленения, боль носит приступообразный характер . При консультации хирурга подозрение на "острый живот" снято . Рекомендована консультация гинеколога для исключения гинекологической патологии . Со стороны кожи изменений нет .АД-140/90 мм рт ст , пульс 64 уд/мин , дыхание учащено, везикулярное .

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.

Общий анализ мочи : 19.12.96

количество 90 мл

цвет салатный

прозрачность прозрачная

удельный вес 1026

белок отрицателен

сахар отрицателен

лейкоциты 1-3 в поле зрения

эритроциты нет

эпителий в большом количестве

Общий анализ крови : 19.12.96.

гемоглобин 160 г/л

СОЭ 2 мм/час

эритроциты 4.8 Т/л

лейкоциты 4.0 Г/л

эозинофилы 5%

лимфоциты 45%

моноциты 12%

палочкоядерные 0%

сегментоядерные 38 %

Биохимический анализ крови : 19.12.96.

билирубин общий 12.8 ммоль/л

прямой 0

креатинин 0.10

АлАТ 0.64

АсАТ 0.64

ЭКГ : 19.12.96.

Электрическая ось сердца расположена горизонтально. На фоне синусовой брадикардии - суправентрикулярные экстрасистолы . ЧСС - 55 уд/мин . Очаговая внутрижелудочковая блокада , гипертрофия левого желудочка с явлениями перегрузки .

Реакция Вассермана : 21.12.96.

Результат отрицателен

Анализ мочи на диастазу : 30.12.96.

диастаза мочи - 47 г/л

Эзофагогастродуоденоскопия : 30. 12.96.

Пищевод , розетка кардии без патологии . Желудок обычных размеров и формы , содержит слизь . Слизистая желудка розового цвета , блестящая , без дефектов и явлений воспаления , равномерно истончена на всем протяжении . Угол не деформирован . Привратник округлой формы , не смыкается . Имеется заброс желчи в просвет желудка . Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров . Слизистая двенадцатиперстной кишки на всем протяжении розовая , блестящая .

Диагноз : диффузная атрофия слизистой желудка.

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ .

Терапевта : 19.12.96.

Жалобы на головокружение , слабость , головную боль , сердцебиение , зуд кожи .

Объективно : умеренная бледность , слизистые розовые . Тоны сердца глухие , слышен акцент II тона над аортой. Живот сильно вздут . Печень выступает за край реберной дуги на 1 см , безболезнена , край ее ровный .На ЭКГ - бифасцикулярная блокада .

Заключение : ИБС , бифасцикулярная блокада , атеросклероз аорты , хроническая цереброваскулярная болезнь на фоне артериальной гипертензии , атеросклероз мозговых артерий .

Хирурга : 30.12.96.

Состояние удовлетворительное , беспокоят боли в эпигастрии , иррадиирующие в правое подреберье .

В анамнезе - хронический холангиопанкреатит , желчный пузырь убран по поводу калькулезного холоцистита . Печень увеличена за счет левой доли , которая резко уплотнена , болезненна .

Диагноз : хронический панкреатит в стадии обострения , хронический гепатохолангит .

К лечению добавить :

1.Sol . Haemodesi 400 ml в/в капельно 1 раз в день

2.Atropini 0.5 подкожно 2 раза в день в 10.00 и в 22.00

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с

псориазом

· розовым лишаем

· папулезными сифилидами

ограниченным нейродермитом

Элементами сходства данной патологии с псориазом являются :

1. Мономорфность сыпи и синхронность ее появления

2. Одновременная регрессия всех элементов сыпи при правильном лечении