История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)
Трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, имела место желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но у данного больного наблюдалась цикличность (преджелтушный период, желтуха), а для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. При механической желтухе боль будет иметь более выраженный, интесивный, нестерпимый характер, тогда как у нашего больного боли периодические, не интенсивные, терпимые.Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. У данного больного цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, у больного он так же наблюдался. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличена (на момент поступления-25.04.99 выступала на 3 см из под края рёберной дуги), чувствительная, плотноэластическая. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. У больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
Обоснование клинического диагноза.
Учитывая данные предварительного, дифференциального диагноза, данные лабораторного исследования с цитолитическим синдромом (увеличение активности АЛТ до 1626 и АСТ до 1353), мезенхимально-воспалительным синдромом (повышение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы до 13,2 и 1,3 соответственно) и синдромом холестаза (увеличение общего биллирубина до184,1 за счёт прямой фракции 131), а так же учитывая обнаружение специфических маркеров вирусного гепатита (HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж) можно поставить диагноз:
Острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к HbeIgM - обнаруж). Желтушная форма.Средней степени тяжести.
План лечения.
1. Базисная терапия
А) режим щадящий с ограничением двигательной активности, постельный
Б) лечебное питание – стол №5 по Певзнеру.
2. Лекарственная терапия.
А) дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы с добавлением солей калия, полионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Квартосоль»), реополиглюкин, препараты плазмы).
3. витоминотерапия (А, В, С, Е)
4. гепатопротекторы (эссенциале форте, калия оротат и др)
5. ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал)
6. адсорбенты желчных кислот
7. ферментные препараты
8. кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол – для коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов
9. антибиотикотерапия (для лечения сопутствующего острого холецистита) – ам
пицилин – 1,0 4 раза в день в/м в течение 10 дней.
10.спазмолитические средства (папаверин, трентал и др.)
Дневник.
|
Дата |
Состояние больного |
Назначения | |
|
6.04.99. t=36,70 Ps=80 АД 120/70 мм рт ЧДД=17в’ |
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Жалобы: на общую слабость, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык суховат, у корня обложен серым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8. Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный. |
Режим постельный диета №5 папаверин 2мл х 2раза в день в/м S. Glucosae 5% - 400 мг Инсулин 4 ед S. KCl 4% - 30 мл Трентал 5 мл 1 раз в день + 200 мл NaCl 0,9% в/в Контрикал 40 тыс. ед. Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день Панкреатин 1т х 3р. в день Политвитамины 1т х 3 раза | |
|
8.04.99. t=36,60 Ps=68 АД 125/70 мм рт ЧДД=16в’ |
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: на общую слабость, головную боль, тошноту, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен серым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8. Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный. |
Режим постельный диета №5 СЗП в/в 300 мл 50 мг преднизолона и отключить систему папаверин 2мл х 2раза в день в/м Трентал 5 мл 1 раз в день + 200 мл NaCl 0,9% в/в Гемодез – 400 мг Контрикал 40 тыс. ЕД Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день Панкреатин 1т х 3р. в день Политвитамины 1т х 3 раза | |
|
10.04.99. t=36,60 Ps=66 АД 120/65 мм рт ЧДД=16в’ |
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: на общую слабость, головную боль, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2,5 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13,5/2,5х10х9 см; селезёнки – 10х8. Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный. |
Режим постельный диета №5 NaCl 0,9% 200 ml + цитохром С 10 мг Контрикал 40 тыс. ЕД Папаверин 2% - 2 мл в/м 2 раза в день Р. Рингера 400 мг Эуфиллин 2,4% - 10 мг Политвитамины 1т х 3 раза Мезим-форте 1т х 3 раза Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день | |
|
12.04.99. t=36,70 Ps=70 АД 125/70 мм рт ЧДД=16в’ |
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: слабость, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки –9,5х8. Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал окрашен, оформленный. |
Режим постельный диета №5 Контрикал 40 тыс. ЕД S. Glucosi 3% - 800,0 S.NaCl 4% - 30,0 MgSO4 25% - 10,0 Инсулин 6 ед Папаверин 2% - 2 мл в/м 2 раза в день Эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день Политвитамины 1т х 3 раза Мезим-форте 1т х 3 раза Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день | |
|
14.04.99. t=36,6 0 Ps=70 АД 120/70 мм рт ЧДД=17в’ |
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: слабость. Кожные покровы туловища и конечностей телесного цвета, нормальной влажности, кожа лица ещё имеет незначительный желушный оттенок склеры субиктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки –8,5х7. Диурез в норме, моча светло-жёлтая, стул 1 раз в день, кал тёмный, оформленный. |
Режим постельный диета №5 Контрикал 40 тыс. ЕД Глюкоза 5% - 400 Инсулин 4 ед S. KCl 4% - 30 мг Р. Рингера – 400 мг Эуфиллин 2,4% - 2 мг Эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день Политвитамины 1т х 3 раза Мезим-форте 1т х 3 раза Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день |
