Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный -

4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча темная. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие у больной интоксикационного (лихорадка, слабость) и диспепсического (снижение аппетита, боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота) синдромов позволяет заподозрить кишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о ее генерализованном характере.

Потемнение мочи (холурия) и иктеричность склер и слизистых говорит о нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызвано поражением печени (гепатит).

В эпидемиологическом анамнезе имеются данные как о контакте с больными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективного обследования можно предположить у пациентки вирусный гепатит, однако не вполне ясно, какой именно (А или В).

IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования:

- общий анализ мочи

- общий анализ крови

- биохимический анализ крови

- серологические методы (РИА, ИМФ) с целью обнаружения специфических маркеров: IgM анти-ВГА или анти-HBs, HBsAg.

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование мочи от 8/IX 97г.

Цвет насыщенно желтый

Реакция кислая

Удельный вес - мало мочи

Мутная

Белок - 0,66 г/л

Сахар - отрицательно

Ацетон - слабо положительно

Желчные пигменты - отрицательно

Уробилин - резко положительно

Эпителиальные клетки плоские - много

Лейкоциты - 6-10-12 в поле зрения

Слизь - много

Заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия, ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоских эпителиальных клеток и лейкоцитов.

2. Биохимический анализ крови от 8/IX 97г.

Билирубин общий - 50,2 мкмоль/л

прямой - 35,9 мкмоль/л

АЛТ - 4,6 ммоль/л

Сулемовая проба - 1,88 мл

Тимоловая проба - 5 ед.

Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловая проба - верхняя граница нормы.

3. Исследование крови на антигены от 8/IX 97г.

Заключение: обнаружен HBsAg.

4. Кровь на реакцию Вассермана от 8/IX 97г.

Заключение: отрицательно.

5. Общий анализ крови от 9/IX 97г.

Эритроциты - 4,32 Т/л

Гемоглобин - 133 г/л

Цветовой показатель - 0,8

Лейкоциты - 7,4 Г/л

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 49%

Лимфоциты - 39%

Моноциты - 5%

СОЭ - 3 мм/час

Заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз.

6. Биохимический анализ крови от 10/IX 97г.

Билирубин общий - 64,6 мкмоль/л

прямой - 50,2 мкмоль/л

АЛТ - 6,7 ммоль/л

Сулемовая проба - 1,68 мл

Тимоловая проба - 18 ед.

Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышение значения тимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вирусные гепатиты А и В необходимо дифференцировать между собой, а также с механической (подпеченочной) желтухой, так как данные заболевания имеют сходную клиническую картину:

- иктеричность склер, слизистых, кожных покровов;

- изменение окраски мочи (холурия);

- гипербилирубинемия.

В то же время у больной имеются следующие признаки, нехарактерные для механической желтухи:

- тупые несильные боли в эпигастрии и правом подреберье;

- незначительное увеличение размеров печени;

- повышение активности ферментов (АЛТ) в сыворотке крови (синдром

цитолиза);

- некоторое повышение значения тимоловой пробы (мезенхимально-

воспалительный синдром);

- гипербилирубинемия за счет обеих фракций билирубина (непрямой,

прямой).

Кроме того, у больной отсутствуют такие характерные для механической желтухи признаки, как:

- интенсивный кожный зуд;

- частые интенсивные боли (при наличии камня в протоке или опухоли);

- значительное увеличение печени;

- гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина.

В эпидемиологическом анамнезе больной имеются указания на возможность заражения как вирусным гепатитом А (общение с больными вирусным гепатитом и возможность контактно-бытового пути заражения), так и гепатитом В (медицинские манипуляции). Однако, в крови больной обнаружен HBsAg, что является неоспоримым признаком вирусного гепатита В.

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

Острый вирусный гепатит В, желтушный период, течение средней тяжести.

Диагноз основывается на следующих данных:

1. Острое начало заболевания.

2. Наличие у больной интоксикационного и диспепсического синдромов.

3. Наличие дискомфорта, тупых несильных болей в эпигастрии и правом подреберье.

4. Признаки нарушения пигментного обмена - гипербилирубинемия (за счет обеих фракций билирубина), холурия (уробилинурия), иктеричность склер и слизистых.

5. Повышение активности АЛТ в сыворотке крови (синдром цитолиза), повышение значения тимоловой пробы и снижение значения сулемовой пробы (мезенхимально-воспалительный синдром).

6. Обнаружение в крови HBsAg.

7. В анамнезе - медицинские манипуляции, повлекшие за собой парентеральный путь заражения.

Пункты 1-5 свидетельствуют о наличии у больной острого вирусного гепатита. Пункт 4 говорит о желтушном периоде заболевания, выраженность биохимических изменений - о средней тяжести течения. Из пунктов 6 и 7 следует, что это гепатит В.

Вспомогательным диагностическим признаком является относительный лимфоцитоз.