Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 11,10,9. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.

План обследования:

1. Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина.

3. Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.

4. Анализ кала на яйца глистов.

5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

Данные лабораторных исследований.

1. Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,8х10^12/л Hb- 157 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 6х10^9/л палочкоядерные- 2% сегментоядерные- 49% Лимфоцитов- 18% Моноцитов- 12% CОЭ- 3 мм/ч В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите.

2. Биохимический анализ крови. Общ. белок 66,3 г/л Альбумины 49,3% Глобулины: a1-6,0%, a2-7,1%, b-10,8%, g-27,0% Тимоловая проба 11,6 ВСЕ Сулемовая проба 1,5 АлАТ 1012 ЕД/л Билирубин общ. 119 мкмоль/л Протромбиновый индекс 64% Фибриноген 2,9 г/л Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.

3. Анализ мочи. Цвет насыщено-желтый Белок 0 Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилиноиды 2 Уд. вес 1,026 Билирубин 2 Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.

4. Исследование кала. Яйца глистов не обнаружены

5. Серологическое исследование. Геп. А - HAV IgM (+) положительный Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный Геп. В - HBsAg (-) отрицательный Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.

8. Дневник.