В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы «капюшона», «перчаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер - чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.

Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при псевдотуберкулезе появляется экзантема - точечная сыпь, которая напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного, локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях, в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях, нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс «инфекционно-токсической почки»: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом, на основании различий в клинической картине течения заболеваний (различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного.

При раке головки поджелудочной железы возникает так называемая механическая (обусловлена сдавлением и прорастанием холедоха опухолью), подпеченочная желтуха, которая является общим симптомом и для вирусного гепатита. В преджелтушном периоде эти два заболевания отдифференцировать практически невозможно: слабость, недомогание, плохой аппетит, рвота, температурная реакция в этом периоде не имеют дифференциально - диагностического значения. Поэтому дифференциальный диагноз вирусного гепатита с подпеченочными желтухами иногда очень труден. Все-таки, для вирусного гепатита характерен короткий преджелтушный период (в данном случае 4 дня), постепенное начало заболевания, суставные боли, тошнота, отсутствие выраженного похудания в этом периоде, субфебрильная температура, отсутствие болей в животе и кожного зуда. Отрицательный симптом Курвуазье, незнчительное увеличение печени (в данном случае - на 3 см выступает из-под края реберной дуги), отсутствие асцита, масса тела в пределах нормы. В гемограмме характерны лимфоцитоз, лейкопения, повышенная СОЭ.

Для новообразования характерны: длительный преджелтушный период (более 30 дней), более «острое» начало заболевания, нередко с болей, выраженное похудание в преджелтушном периоде, отсутствие суставных болей, умеренные и сильные боли в животе, умеренный и сильный зуд кожи. Положительный симптом Курвуазье, большая (более чем на 4,5 см выступающая из-под реберной дуги), обычно плотная печень, пониженное питание.

Однако малоизмененные показатели белкового обмена, нормальная или незначительно измененная активность аминотрансфераз при резко увеличенной активности щелочной фосфатазы, повышенном содержании холестерина в крови позволяют склониться в пользу желтухи подпеченочной природы.

Резюмируя, можно сказать, что в первый период клинических проявлений рака головки поджелудочной железы функции печени мало изменены, при вирусном же гепатите - наоборот. В дальнейшем, при развитии длительной механической желтухи, функции печени значительно нарушаются. Помогает правильно поставить диагноз рака - УЗИ. В данном случае на УЗИ онкологической патологии поджелудочной железы не выявлено, что и позволяет отвергнуть окончательно диагноз рак головки поджелудочной железы.

10. Клинический диагноз и его обоснование.

На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость; данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала, иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в течение 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического анамнеза (в течение нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение печени - выходит на 3 см из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 12*10*8 , край печени плотный, несколько болезненный, закруглен; лабораторных данных: в гемограмме - нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитоз, ускренная СОЭ, повышение билирубина в крови, повышение активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового индекса, снижение сулемовой пробы, повышение тимоловой пробы и обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз вирусный гепатит А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 117 мкмоль/л, АЛАТ до 912 ЕД./л, снижения протромбинового индекса до 75% можно поставить средне - тяжелую форму гепатита А. И вследствие того, что в периоде реконвалесценции было повышение температуры до 40,0 градусов, которая держалась 3 дня, в гемограмме продолжает оставаться повышенная СОЭ, остаются несколько повышенными пробы печени можно думать о таком осложнении как холангит.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз.

11. Прогноз заболевания и его обоснование. Прогноз в отношении жизни благоприятный так как у больного средне - тяжелая форма гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время нормализуются. Прогноз относительно выздоровления относительно благоприятный, так как вирусный гепатит А протекал на фоне хронического гепатита неясной этиологии и осложнился холангитом. Прогноз в отношении работоспособности благоприятный (после полного клинического и морфологического выздоровления, возможно, полное восстановление работоспособности).

12. Эпикриз.

Пациент x, 43 лет, поступил в отделение больницы С.П. Боткина 25 марта 1997 года на 7 день болезни и 3 день желтухи, с диагнозом: «Острый инфекционный гепатит, желтушная форма».

Клинический диагноз: «Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз». Подтвержден эпидемиологически (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные семечки), лабораторно ( АлАТ - 912 ЕД/л, сулемовая проба - 1,1; тимоловая проба -21, 6 ЕД; снижение протромбинового индекса - 75%; нахождение HAV IgM). Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, с осложнениями - холангит. Была отчетливая интоксикация в преджелтушном и до конца желтушного периода (недомогание, общая слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), желтуха (максимальный билирубин крови 117 мкмоль/л), увеличенная (на 3 см), уплотненная, несколько болезненная печень. С 12 дня наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, отметился спад желтухи, сокращение размеров печени, положительная постепенная динамика биохимических показателей. Осложнение - холангит.