История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
· слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;
· поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.
Нервная система.
Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:
Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).
Лабораторные данные.
Анализ мочи от 26.04.97г.
Цвет - насыщенно желтый
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая
Билирубин - 1
Уробилин - 1
Клинический анализ крови от 26. 04. 97г
Эритроциты - 5 х 1012\ л
Гемоглобин - 159 г \ л
Цветной показатель - 0,95
Лейкоциты - 5 х 109 \ л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 7%
-сегментноядерные - 41%
Лимфоциты - 49%
Моноциты - 3%
СОЭ - 5 мм \ч
Биохимический анализ крови от 27.04.97г.
Билирубин общий - 71
АЛТ - 3982 нмоль \ л
тимоловая проба - 12,4
сулемовая проба - 1,4
ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM
Реакция Вассермана - отрицательная.
Ф - 50 - отрицательная.
Анализ кала на яйца глист: отрицательный.
Дневник.
28.04.97г.
Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 С
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-при болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
- витамины “Ревит”
29.04.97г.
Жалоб нет.
Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).
Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0С.
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Hemodesi 200,0
- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
Дифференциальный диагноз
1. с лептоспирозом.
2.с псевдотуберкулезом.
| Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом | ||
|
Критерии |
Вирусный гепатит А |
Лептоспироз |
|
И.П |
40-50 дней |
от 4 до 14 дней |
|
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. |
в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась |
заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны |
|
Жалобы. |
головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет |
резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах |
|
Кожные покровы. |
умеренная желтуха склер и кожных покровов |
легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания |
|
Органы брюшной полости. |
Печень увеличена на 1,5 см |
умеренное увеличение печени и селезенки |
|
Биохимические данные. |
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД. |
Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин |
| Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом | ||
| Критерии. | Вирусный гепатит А. | Псевдотуберкулез. |
|
И.П. | 40-50 дней | от 3 до 21 дня |
|
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. |
в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась |
температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней |
|
Жалобы |
головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет |
слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей |
|
Кожные покровы |
умеренная желтуха склер и кожных покровов |
отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно. |
|
Органы брюшной полости |
Печень увеличена на 1,5 см |
увеличение печени и селезенки |
|
Биохимические данные |
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД. |
билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме |
