ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 24 года

Профессия и место работы: АО Томскстрой, ГРЭС 2, каменщик

Дата поступления: 7.10.1996 г.

Дата выписки: 24.10.1996 г.

Диагноз клинический:

Атопический дерматит, сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.

Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.

Куратор: студент Соболев А.В.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Группа: 1312

Ассистент: Кошкарова Н. С.

1996 г.

Формальные данные

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 24 года

Дата рождения: 7.08.1972.

Пол: муж.

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск, Профессия и место работы: АО Томскстрой, ГРЭС 2, каменщик

Дата поступления в стационар: 7.10.1996 г

Дата выписки: 24.10.1996 г.

Диагноз направления: Атопический дерматит, хронический холецистит.

Диагноз клинический:

Атопический дерматит , сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.

Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.

Результаты лечения: улучшение состояния, переход основного заболевания в период ремиссии.

Прогноз: длительная ремиссия при условии прохождения курса специфической иммунной терапии бытовыми и пыльцевыми аллергенами после стихания симптомов.

Анамнез

Жалобы пациента:

Предъявлены жалобы на появление корочек на коже локтевых сгибов и шеи, сопровождающихся шелушением, сухостью кожи, беспокоит выраженный зуд.

Отмечает усиление этой картины в квартире, особенно при уборке, а также в марте и сентябре, состояние ухудшается летом на природе. При контакте с домашними животными высыпания усиливаются. На высоте симптоматики пользуется гормональными кремами, которые приносят заметное облегчение.

Начало и развитие данного заболевания.

Степанов И. А. считает себя больным в течение 2 лет --- с августа 1994 года, когда впервые появились высыпания на коже локтевых сгибов с зудом. Обратился в поликлинику к дерматологу и прош ел курс лечения гормональными мазями, тавегилом. В результате лечения состояние изменилось к лучшему, однако через одну неделю вновь ухудшилось в связи с поездкой в сельскую местность. Дерматологом был направлен на консультацию в МВБ к иммунологу. Больной был госпитализирован в отделение иммунологии и аллергологии, где после купирования острой симптоматики провед ен курс СИТ пыльцевыми и бытовыми аллергенами. Был выписан без симптоматики. В течение двух лет никаких беспокойств со стороны кожи не наблюдалось. В середине сентября вновь появился зуд кожных покровов локтей и шеи, через неделю присоединились высыпания с сухостью и шелушением. Обратился к иммунологу в МВБ и был госпитализирован в отделение.

Анамнез жизни

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и младший братья умерли в младенческом возрасте --- причины смертей не известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перен ес корь. В течение одного года стоит на уч ете у терапевта по поводу хронического холецистита. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез. Наследственность

Полноценный семейный анамнез собрать не удалось в связи с неконтактностью пациента. Хронической патологии у сына отрицает.

Смотрите также сведения о наследственности в аллергологическом анамнезе.

Аллергологический анамнез

Родился в Белграде, откуда и приехал в Томск с семь ей в 1977 г.

Жив ет с женой и маленьким реб енком в отдельной однокомнатной квартире. Среднемесячный доход на одного члена семьи составляет одну минимальную зарплату. Реб енок здоров, обстановку в семье расценивает как напряж енную. Вредные привычки: курение более одной пачки сигарет в день. Трудовая деятельность связана с воздействием химических аэрозолей, пыли, низких температур. Продолжительность работ в условиях указанных профвредностей составляет 2 года. Общий трудовой стаж --- 7 лет. Отмечает сезонность повышенной заболеваемости --- весна, осень.

Инфекционный мононуклеоз, гепатит, холеру, брюшной тиф, другие инфекции желудочно-кишечного тракта отрицает. Менингита, сепсиса, перитонита, остеомиелита, периостита не было. На уч ете в туберкул езном, венерическом диспансерах не состоял. Паразитарные инвазии, хирургические вмешательства, ожоги, тяж елые травмы отрицает. Отмечено в анамнезе злоупотребление антибиотикотерапией в детстве: эритромицин, пенициллин. Острых лекарственных отравлений не было.

Указаний на наличие в семье хронических инфекционных заболеваний не получено, случаи смерти детей от генерализованных инфекций под вопросом. Наличие в семье во всех поколениях повышенной частоты злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний (СКВ, РА, рассеянный склероз, ревматизм) нет. Наследственных заболеваний, аномалий развития в семье не было. Отмечено наличие у матери атопического нейродермита.

Отмечены следующие клинические признаки иммунологической недостаточности:

частые ангины, гастроэнтеропатология с хронической диареей, дисбактериозом, хронический холецистит, 3-4 раза в год бывает субфебрилитет продолжительностью до тр ех суток неясной этиологии.

Других проявлений инфекционного синдрома недостаточности иммунитета нет.

Аллергологический синдром представлен атопическим дерматитом, сенсибилизацией к бытовым, пыльцевым аллергенам. Астматического бронхита, бронхиальной астмы нет.

Аутоиммунный синдром в виде аутоиммунных заболеваний --- ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеродермии, системных васкулитов, аутоиммунных грануло-тро -м -бо -ци -то -пе -ний, гемолитической  анемии, аутоиммунного тиреоидита, рассеянного склероза, миастении, неспецифического язвенного колита, аутоиммунного гломерулонефрита, инсулинзависимого сахарного диабета и болезней иммунных комплексов --- не представлен.

Иммунопролиферативный синдром в виде опухолей иммунной системы не диагностирован.

Из сопутствующих заболеваний выделен хронический холецистит в стадии ремиссии.

Объективное исследование

Вес: 60 кг

Рост: 170 см

Тип телосложения: нормостенический

Положение пациента: активное

Сознание: полное, ясное.

Выражение лица: осмысленное.

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Кожа розового цвета. Тургор сохран ен. На локтевых сгибах и передней области шеи отмечены участки воспаления с выраженной сухостью и шелушением. На периферии гиперемированных участков имеются лихеноидные папулы и очаги лихенификаций. Дермографизм белый. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов