История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)
XVIII. ДНЕВНИК
|
6.10.98 г. t36,8оС АД 115/80 мм.рт.ст. Р 77 уд/м ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное Жалобы на: ноющие, голодные боли в эпигастрии, тошноту, изжогу В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга – отрицательные. Стул и диурез в норме. |
Лечение : · Стол N 1а · Режим палатный · Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi 0.5 N 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. · Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30 D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ час до еды. · Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. |
|
6.10.98 г. t 36,6оС АД 110/75 мм.рт.ст. Р 70 в / ЧДД 19 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный Жалобы на: метеоризм, снижение аппетита, головную боль, слабость, на задержку стула. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды. · Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды. · Электрофорез |
|
10.10.98 г. t 36,5оС АД 115/75 мм.рт.ст. Р 74 в / ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное Жалобы на: тошноту, изжогу, «голодные» боли, метеоризм. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце – тоны ясные, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды. · Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб. 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
|
12.10.98 г. t 36,7оС АД 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в / ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное Жалоб нет В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи. · Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб. 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
XX.ЭПИКРИЗ
Больная, Грибкова Ирина Сергеевна, 13 лет, проживающая по адресу: г. Краснодар, ул. Ставропольская д. 168, кв. 70, поступила в детское отделение ГКБ №3 29.10.98 г. в 930 с диагнозом: ДЖВП. При поступлении предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, головную боль, слабость, нестабильность стула. Проведено обследование:
Þ Общий анализ крови 30.10.98 г. показатели в норме
Þ Общий анализ мочи 2.11.98 г. без патологии
Þ МОР 30.10.98 г. отрицательная
Þ Диастаза мочи 3.11.98 г. 128 ед
Þ УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы 2.11.98 г. – выявлены эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу
Þ ФГДС 3.11.98 г. : распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения.
На основании клинических и анамнестических исследований, с учётом данных лабораторных исследований, был поставлен диагноз:
ОСНОВНОЙ: Хроничекий распространённый
гастродуоденит в стадии обострения
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по
гипотоничекому типу.
Реактивный панкреатит.
Было проведено лечение:
1. Режим палатный
2. Диета – стол № 1а, 1б
3. Препараты: платифиллин, церукал, метилурацил, мезим – форте, экстракт валерианы, «гексавит», маалокс плюс
9. Физиотерапия – электрофорез
В результате проведённого лечения состояние больной значительно улучшилось: копировался болевой синдром, исчезли диспепсические расстройства, прошли явления интоксикации, нормализовался стул.
Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации.
Рекомендации:
Ø Соблюдение режима и диеты
Ø Продолжение соответствующего медикаментозного лечения
Ø Наблюдение у участкового педиатра по месту жительства
Ø Противорецидивная терапия
Ø Санаторно – курортное лечение – Горячий Ключ, Ессентуки.
XXI. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
Дуоденит — заболевание, в основе которого лежит воспалительно-дистрофический процесс в стенке или слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
Вследствие тесной функциональной связи этой кишки с желудком дуоденит, как самостоятельное заболевание, в детском возрасте наблюдается крайне редко. У большинства детей хронический дуоденит и функциональные изменения двенадцатиперстной кишки развиваются в виде сочетанной патологии с заболеваниями других отделов пищеварительного тракта и особенно желудка. Поэтому чаще употребляют термины «гастродуоденит», «пилородуоденит». Гастродуоденит считают наиболее частой гастроэнтерологической патологией детского возраста. У 4—5 % больных наблюдается эрозивная форма этого заболевания.
Этиология. Гастродуоденит — полиэтиологическое заболевание. Среди причин его возникновения могут быть следующие:
· генетические особенности;
· наследственная предрасположенность – распространенность хронического дуоденита у детей, родители которых имеют заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, в 7 ½ раз большая (А. А. Баранов);
