ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО Шевляков Олег Александрович

2. Пол мужской

3. Возраст 11 лет

4. Адрес г. Краснодар, ул. Стасова д. 102, кв. 44

5. Профессия учащийся средней школы №22, 6 д класса

6. Родители

Ø мать: Шевлякова Ольга Александровна, 34 года, лаборант.

Непереносимости лекарственных препаратов – нет.

На учёте не состоит.

7. Дата и время поступления 13. 04. 99 г.

8. Кем направлен – поликлиника № 3

9. Куда направлен – Городская клиническая больница №3

10. Диагноз направившего учреждения:

острый панкреатит.

11. Клинический диагноз:

Эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки. Дискинезия желчных путей по гипомоторному типу.

12. Окончательный диагноз:

первичный хронический распространённый гастродуоденит. Эрозивный бульбит, период обострения с повышенной желудочной секрецией.

13. Исход заболевания – улучшение.

ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО

Отмечает жалобы на незначительные боли в эпигастральной области, чувство тяжести в области желудка после еды; снижение аппетита; слабость, вялость.

При поступлении жаловался на сильные боли в животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту; отсутствие аппетита, слабость, вялость; иногда изжогу вне зависимости от приёма пищи.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел остро утром 12.04.99 г., когда пожаловался на боль в животе. Мама дала ребёнку таблетку но-шпы и таблетку фестала. Боль уменьшилась. В школе съел пирожок с мясом. Через несколько часов дома, дома (10 часов вечера) вновь появились сильные сильные, острые, схваткообразные боли в эпигастральной области, которые иррадиировали вниз живота. Вызвали скорую помощь. Сделали клизму. Мама отказалась от консультации хирурга в ДКБ. Утром вновь возникла острая боль в эпигастрии, вновь вызвали скорую помощь. Проконсультирован хирургом, острое хирургическое заболевание исключено. Направлен на стационарное лечение в детское отделение больницы ХБК. Было произведено обследование, в результате которого был поставлен диагноз – эрозии двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных путей по гипомоторному типу. Назначено лечение, в результате которого состояние больного улучшается. На день курации боли в эпигастральной области значительно уменьшились, температура тела нормальная, аппетит нормализуется, сохраняется слабость.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родился от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные физиологичные. При рождении закричал сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса = 3600 г, рост = 52 см, окружность головы = 34 см, окружность груди = 32 см. Сразу после рождения приложен к груди, сосал активно. Из роддома выписан на 5 день с массой 3800 г.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва. Прикорм введён в 5 мес. в виде фруктового пюре и каш. После 1 года питание регулярное, полноценное. После 7 лет отмечается частое сухоядение, нерегулярность питания. Держать голову начал в 1,5 мес., сидеть – 6 мес., ходить – 11 мес. Первые зубы прорезались в 6 мес, к году было 8 зубов. Говорить первые слова начал на 10 мес, в 1,5 года – формировал целые предложения. После года в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В семье и коллективе спокоен, общителен. Сейчас развитие соответствует возрасту. Успеваемость в школе хорошая.

3. АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В 3 года перенёс ветряную оспу. Травм и операций не было. Отмечает частые ОРВИ.

Аллергологический анамнез не отягощён.

На диспансерном учёте не состоит.

Гемотрансфузий не производилось.

Наследственность не отягощена.

Единственный ребёнок в семье. Жилищно-бытовые условия хорошие. Нагрузка в школе и дома умеренная.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В контакте с инфекционными больными (туберкулёзом, гепатитом) не состоял. Дисфункций кишечника последние 3 недели не было. Больному были проведены профилактические прививки: БЦЖ, КДС, против полиомиелита.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА

Осмотр 23.04.99.

Температура тела 36,6oС. Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту.

Телосложение правильное. Астенический тип.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями и между собой.

Мышечная система.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

Костная система.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту ребёнка.

Форма грудной клетки правильная. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Нервная система.

Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общителен.

Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.

Сон нормальный, глубокий. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчив.

Чтение, письмо, счёт не страдает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют. Черепные нервы без патологических изменений.

Рефлексы: глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы). Кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы. Патологических рефлексов не обнаружено.

Координация движений и чувствительность не изменены. Дермографизм розовый, стойкий.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.