Пневмония. История болезни
Анализ крови на выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HBS-АГ) и определение антител к HCV (гепатит С)
|
Показатели |
Результат |
|
HBS-АГ реакция в ИФА |
отрицательно |
|
HCV реакция в ИФА |
отрицательно |
Клинический анализ мокроты
|
Показатели |
Результат |
|
Количество |
0,5 |
|
Цвет |
Бесцветная |
|
Характер |
Слизистая |
|
консистенция |
Тягучая |
Микроскопия нативного препарата
|
Эпителий цилиндрический |
Значительное количество |
|
Нейтрофильные гранулоциты |
2-4 в поле зрения |
Микроскопия окрашенного препарата
|
Бактериальная флора |
Кокки |
Рентгенография грудной клетки
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки справа уменьшен объём средней доли лёгкого, имеется негомогенная инфильтрация ограниченная снизу главной междолевой щелью. Левое лёгкое прозрачное. Корни лёгких расширены. Диафрагма с ровным контуром. Синусы свободны. Сердце и аорта без видимой патологии
Заключение: Острая пневмония в средней доле правого лёгкого.
Электрокардиограмма
Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо. Изменения сердечной мышцы с перегрузкой правого предсердия.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной: внебольничная крупозная пневмония вызванная пневмококком средней доли правого лёгкого тяжёлого течения.
Диагноз поставлен на основании клинической картины (кашель с мокротой, повышение температуры тела до 40 градусов, одышки), данных объективного обследования (при перкуссии притупление перкуторного звука, аускультация – многочисленные влажные хрипы), рентгенограммы (уменьшение объёма средней доли лёгкого, наличие негомогенной инфильтрации ограниченной снизу главной междолевой щелью), лабораторных данных (лейкоцитоз до 16,4 со сдвигом влево).
Фон: хронический диффузный необструктивный слизистый бронхит в стадии обостения.
Диагноз поставлен на основании: наличия кашля с мокротой и наличие в анамнезе курения в течение 11 лет.
Осложнения: ДН II. Интоксикационный синдром.
Диагноз поставлен на основании: наличия одышки и цианоза. Высокой температуры и расстройств со стороны нервной системы.
Дифференциальная диагностика:
|
Признаки |
Крупозная пневмония |
Бронхогенный рак легких |
Очаговый туберкулез легких |
|
Особенности анамнеза |
Наличие переохлаждение |
Длительное курение |
Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом |
|
Кашель |
Частый кашель с мокротой. |
Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты |
Незначительный, с небольшим количеством мокроты |
|
Рентгенологическая картина |
Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности |
Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой |
Наличие полости с признаками диссеминации очагов |
|
Характер мокроты |
В первую стадию ржавая мокрота. |
Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки |
Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза |
|
Кровь |
Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ |
Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ |
Часто лимфоцитоз |
Лечение
Режим палатный
1. Антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, а в начале ШСД: Кефзол 1,0 3 раза в день в/м до нормализации температуры.
2. Дезинтоксикационная терапия. Витаминотерапия. Внутривенно гемодез или 5% глюкоза с аскорбиновой кислотой.
3. Бронхолитики: эуфиллин 0,15 2 раза в день (утро и вечер).
4. Муколитики: мукалтин.
5. Физиотерапия. Массаж. После нормализации температуры.
