Общие сведения о больном:

Рыжков Е.С.

возраст 11 лет

место учёбы - 6 “А” класс, школа №143, Куйбышевского района

дата поступления 24.112002

дата курации 03.12.2002

диагноз направившего учреждения: острый аппендицит

диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит. Илеит. Тифлит. Серозный-Гнойный перитонит.

Жалобы больного при поступлении:

предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,6, однократную рвоту съеденной пищей.

Anamnesis morbi

Со слов больного: заболел 22.11.2002, когда впервые появилась боль в животе: сначала в эпигастрии, через некоторое время переместилась в правую подвздошную область, тошнота. Никуда не обращался, самостоятельно не лечился. 24.11.2002 повысилась температура до 37,4-37,6, появилась рвота. Обратился в поликлинику по месту жительства, оттуда, в экстренном порядке, был направлен в ГБ №1 им. Пирогова с диагнозом: острый аппендицит.

Anamnesis vitae

Родился 24.11.1991 в г. Самара. Растёт и развивается в соответствии с полом и возрастом. Привит по возрасту. На учёте нигде не состоит. Есть брат 5-ти лет. Травм, операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергии на лекарственные вещества, продукты нет.

На учёте у специалистов не состоит. Перенесенные заболевания: корь, краснуха, ОРВИ. Является носителем Нс

Status praesens communis (на момент поступления 24.11.2002)

Общее состояние тяжелое; ребенок вялый, положение вынужденное.

Status praesens communis (на момент курации 03.12.2002)

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров нормальной окраски, влажность, эластичность кожи сохранена; высыпаний, кровоизлияний нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков, варикозно расширенных вен нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-суставная система без видимой деформации. Телосложение правильное, масса 35 кг, рост 155 см, температур 36,6.

Нервная система:

Обоняние, вкус не изменены. Зрение сохранено, глазные щели не расширены, D=S, реакция зрачков на свет живая. Речь понятная. Слух не нарушен. Походка обычная, координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчив. Патологических рефлексов нет.

Органы дыхания:

Голос обычный. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Над- и подключичные пространства выражены. Тип дыхания смешанный, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, ЧДД - 20 в’, ритмичное. При пальпации грудная клетка безболезненная.

Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При перкуссии - лёгочный тон.

Нижние границы легких:

При аускультации в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Видимых изменений нет. Левожелудочковый толчок в V м/р на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключной линии, локализованный, средней силы. Сердечное дрожание не определяется. Границы относительной сердечной тупости: - правая: IV м/р на 0,5 кнаружи от правого края грудины

- левая: в V м/р на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключной линии

ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. При аускультации тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 75 в ‘. Артериальное давление на обеих руках 100 и 70 мм.рт.ст.

Гепатолиенальная система:

Печень при пальпации безболезненная, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, нижний край по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову

I - 9см

II - 8 см

III - 7 см

Селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Симптом Курвуазье, френикус-симптом отрицательны.

Мочевыделительная система:

Кожный покров в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча баз патологических изменений. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не перкутируется. Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные

Statuslocalis 24.11.2002

Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот округлой формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации напряженный, определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), определяется пассивное напряжение мышц перед брюшной стенки, локальное в прав подвздошной области. Определяется локальный симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Глубокая пальпация не проводилась из-за выраженной болезненности. Нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка.

Предварительный диагноз: Острый аппендицит

Дополнительные методы исследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. кровь на RW

4. Биохимия крови: C-реактивный белок, фибриноген, билирубин, мочевина

5. Кровь на группу

6. Кровь на сахар

7. ККФ

8. Кал на яйца гельминтов

9. УЗИ брюшной полости

10. Исследование per rectum

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК:

Hb-155г/л,

Ley - 12*109/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 40%

Лимфоциты - 47%

Моноциты - 2%

2. ОАМ

Цвет светло-желтый Белок 0 Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уд. вес 1,022 Лейкоциты 3-4 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

3. Исследование кала. Яйца глистов не обнаружены

Показания к операции: наличие у ребёнка клиники острого аппендицита является показанием к операции аппендэктомия. Обезболивание общее. Противопоказаний нет. Согласие родителей на операцию получено.