3. Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической.

4. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

5. Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.

6. Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием, не травмируют вены, в результате чего уменьшается вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

Вливание в периферические вены. Этот путь введения более безопасен, так как при его использовании менее вероятно развитие воздушной эмболии, сепсиса или тромбоза. Однако вливаемые жидкости должны быть изотоничными или лишь слабо гипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать главным образом липиды.

Методика и техника полного парентерального питания

Проведение ППП является серьезным и сложным лечебным мероприятием и требует соблюдения ряда условий.

Лечащий врач должен четко установить показания к проведению ППП и зафиксировать это в истории болезни или специальной карте.

Определяя показания и условия для проведения ППП, следует учитывать характер основной и сопутствующей патологии, выделяя ведущий синдром, требующий первоочередной коррекции.

Предварительно необходимо произвести расчет суточных потребностей пациента в энергии, азоте, жидкости, электролитах и витаминах.

Базовый ориентировочный расчет суточной потребности может быть произведен по специальным таблицам. В процессе проведения ППП осуществляется необходимая корректировка на основании данных, получаемых при контрольных исследованиях.

Составляется суточная инфузионная программа, где указываются метод и последовательность введения препаратов, скорость их введения и объемы растворов для инфузии, необходимые медикаментозные дополнения, время и характер контрольных лабораторных исследований и определения показателей гемодинамики, дыхания, температуры и др.

Суточная инфузионная программа оформляется либо записью в истории болезни, либо заполнением специальной карты парентерального питания.

Затем подбираются соответствующие препараты с учетом их состава и свойств, а также задач инфузионной терапии.

Технические особенности обеспечения парентерального питания практически не отличаются от особенностей общих методов инфузионной терапии.

При проведении ППП возникает необходимость в одновременном и равномерном введении большого количества разнородных по свойствам ингредиентов (углеводы, белки, жиры и т.д.), что создает определенные технические затруднения. Прямое смешивание растворов во флаконах недопустимо, ибо при их разгерметизации нарушается стерильность препаратов. Поэтому смешивание производится непосредственно в инфузионной системе путем использования специальных тройников, вмонтированных выше инъекционной иглы (катетера). Можно также объединить две (или более) одноразовые системы. При наличии перфузионных насосов-дозаторов их устанавливают ниже места объединения систем.

Следует подчеркнуть, что такой метод инфузии предпочтительнее раздельного, поочередного введения препаратов, поскольку позволяет уменьшить отрицательные последствия такой же поочередной перестройки метаболизма на каждый из вводимых ингредиентов. Это касается практически всех многокомпонентных смесей и больших по объему инфузии. В таких случаях рекомендуется смешивать все невзаимодействующие (совместимые) препараты для инфузионной терапии, особенно при проведении парентерального питания. Вливаемые смеси следует приготавливать с большой тщательностью, это могут делать только специально подготовленные фармацевты.

Компоненты парентерального питания

Ведущими препаратами парентерального питания являются:

1) аминокислотные растворы, гидролизаты белка;

2) растворы углеводов;

3) жировые эмульсии;

4) растворы электролитов;

5) витамины.

Для качественного усвоения веществ, введенных парентерально, к основной схеме парентерального питания подключают анаболические стероидные гормоны.

Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси

Нормально функционирующий организм стремится поддерживать белковое равновесие, т.е. приход и расход белков почти совпадают. Поступление белков в организм извне происходит исключительно с пищей. Поэтому, если имеет место недостаточное потребление белковых продуктов, а также при большом расходе белков неизбежно развивается отрицательный азотистый баланс. Возможными причинами повышенного расходования белков являются потери крови, пищеварительных соков, обильная экссудация при ожогах, нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарея и др. Кроме потери белков с жидкостями организма есть еще один путь, ведущий к дефициту белков – усиление катаболических процессов (гипертермия, интоксикация, стрессовые и постстрессовые – послеоперационные и посттравматические – состояния). Потери белков могут достигать при этом значительных цифр: до 10–18 г за сутки. Возникновение белкового дефицита представляет собой весьма нежелательное явление, поэтому необходимо свести к минимуму возможность его развития, а если этого предотвратить не удалось, то принимают меры к восстановлению нормального азотистого баланса.

Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Как говорилось ранее, использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.

Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям:

1) содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот;

2) быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки;

3) не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.

Из растворов синтетических аминокислот наибольшее распространение получили такие препараты, как мориамин С-2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин (Швеция), полиамин (Россия), аминостерил (Haemopharm), азонутрил (Франция). Эти растворы оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов – глутамина, мочевины.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Из препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция). Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии.