Лабораторный контроль за эффективностью и безопасностью гепаринотерапии осуществляется путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового время (ТВ). Считается, что для оптимального уровня терапевтической гипокоагуляции АЧТВ должно превышать норму в 1,5-2,5 раза (30-40 сек). При удлинении АЧТВ более чем в 3 раза риск возникновения кровотечения в 2,7 раза больше нежели в условиях оптимальной терапевтической гипокоагуляции. Допустим контроль и с использованием традиционных тестов - определяются время свертывания крови по Ли-Уайту (в норме 8-12 мин), время рекальцификации цитратной плазмы (в норме 70-110 с) и реже других. Забор крови для анализов при прерывистой внутривенной гепаринотерапии проводится перед введением очередной дозы. Для контроля при непрерывной внутривенной гепаринотерапиеи не требуется выбора определенного часа для взятия крови. Оптимальным считается повышение величины времени свертывания в 1,5-2 раза но сравнению с исходным уровнем в ходе непрерывной внутривенной инфузии или в 1,5 раза -при прерывистом введении. Терапию также можно считать действенной в случаях превышения нормального показателя времени рекальцификации цитратной плазмы в 2-3 раза.

Когда время свертывания крови превышает 40 мин, а время рекальцификации цитратной плазмы - 350с, больному угрожает опасность кровотечения. В этих случаях необходимо или прекратить лечение, или уменьшить кратность инъекций, или снизить разовую дозу. Если время свертывания в 3 раза больше исходных показателей - доза гепарина должна быть снижена на 20-25%, а если в 4 раза, то на 50%. Однако риск развития геморрагических осложнений в большей степени коррелирует с такими сопутствующими заболеваниями или патологическими состояниями, как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, коагулопатии, уремия, печеночная недостаточность, нежели с отклонениями гемостазиограммы.

В процессе проведения контролируемой лабораторными показателями гепаринотерапии по мере улучшения состояния больных адекватная для поддержания коагулогических показателей крови на должном уровне доза препарата, как правило, постепенно снижается, примерно до 10 тыс ЕД в сутки.

В последующем больные переводятся на профилактическое лечение, которое можно проводить с использованием непрямых антикоагулянтов (протромбинопенических препаратов), организуемое, как правило, эмпирически. При этом в первые 2-3 дня назначение их должно быть на фоне продолжающейся гепаринотерапии. Длительность профилактической терапии с использованием антикоагулянтов индивидуальная, зависит от факторов риска, может составлять до 3 мес и более, что необходимо, в частности, у больных с сердечной недостаточностью, с наличием глубокого венозного тромбоза.

Внутривенное введение эуфиллина.

Вводится 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, очень медленно (в течение 5 минут). При систолическом давлении ниже 100 мм.р.с. эуфиллин не вводится. Эуфиллин снимает бронхоспазм, уменьшает легочную гипертензию, купирует спазм легочной артерии.

Купирование коллапса.

в/в 400 мл реополиглюкина со скоростью 20-25 мл в минуту (большая скорость введения обусловлена резко выраженной гипотензией). Реополиглюкин (реомакродекс) – 10% р-р низкомолекулярного декстрина, снижает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, увеличивает ОЦК, повышает АД. Больным с высоким ВД введение противопоказано.

в/в капельно 2 мл 0,2% р-ра норадреналина в 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия с начальной скоростью 40-50 капель в минуту (в дальнейшем скорость уменьшается до 10-20 капель в минуту) или 0,5 мг ангиотензинамида в 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (скорость введения та же). Норадреналин и ангиотензинамид повышают АД, вызывая спазм артерий, артериол (т.е. повышая периферическое сопротивление). Норадреналин также увеличивает сердечный выброс.

при сохраняющейся артериальной гипотензии вводится в/в 60-90 мг преднизолона.

если позволяют условия (т.е. в стационаре!), то вместо норадреналина лучше вводить в/в капельно допамин. 4 мл (160 мг) препарата растворяется в 400 мл реополиклюкина (в 1 мл полученного раствора содержится 400 мкг допамина, а в 1 капле – 20 мкг). При массе тела больного 70 кг скорость введения 10 мкг/кг в минуту будет соответствовать 700 мкг в минуту, т.е. 35 капель в минуту. Скорость введения 70 капель в минуту будет соответствовать 50 мкг/кг в минуту. Следовательно, регулируя число капель в минуту, можно устанавливать дозу допамина, поступающего в вену, в зависимости от уровня АД.

При скорости вливания 5-15 мкг/кг в минуту препарат оказывает преимущественно кардиотоническое действие.

Экстренная помощь при развитии опасных для жизни синдромов.

при выраженной ОДН производится эндотрахеальная интубация и ИВЛ любым аппаратом с ручным приводом. При невозможности ИВЛ – ингаляционная кислородная терапия.

в случае наступления клинической смерти – непрямой массаж сердца, ИВЛ; при отсутствии ИВЛ проводится искусственное дыхание “изо рта в рот”.

при развитии аритмий проводится антиаритмическая терапия в зависимости от вида нарушения ритма.

При поджелудочковой ПТ и частых экстрасистолах в/в струйно лидокаин 80-120 мг (4-6 мл 2% р-ра) в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида, через 30 минут – еще 40 мг (2 мл 2% р-ра).

При суправентикулярной тахикардии и экстрасистолии вводится в/в 2-4 мл 0,25% р-ра изоптина (фоноптина) в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида. Изоптин вводится быстро под контролем АД.

При суправентрикулярных тахикардиях, суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолии, а также при желудочковой ПТ можно использовать кордарон – 6 мл 5% р-ра в 10-20 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в медленно.

После купирования болевого синдрома, ОДН, коллапса больной немедленно госпитализируется в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Лечение в стационаре.

Производится катетеризация подключичной вены для в/в введения лекарственных препаратов, а также измерения центрального венозного давления. В ряде случаев в/в введение производится в кубитальную вену путем обычной ее пункции.

Тромболитическая терапия.

Тромболитическая терапия эффективна при применении ее в первые 4-6 часов от начала заболевания и показана, прежде всего, при массивной тромбоэмболии, т.е. окклюзии крупных ветвей легочной артерии.

1.1. Методика лечения стрептокиназой. В 100-200 мл изотонического р-ра натрия хлорида растворяется 1000000-1500000 ЕД стрептокиназы и вводится в/в капельно в течение 1-2 часов. Для предупреждения аллергических реакций в/в вводится 60-120 мг преднизолона предварительно или вместе со стрептокиназой.

Вторая методика лечения стрептокиназой считается более рациональной. Вначале вводят в/в 250000 МЕ. Для профилактики аллергических осложнений перед введением стрептокиназы вводится преднизолон в дозе 60-90 мг. При отсутствии реакций введение стрептокиназы продолжается в дозе 100000 ЕД/ч. Продолжительность введения зависит от клинического эффекта и составляет 12-24 часа. Анализ эффективности и коррекция дозы стрептокиназы проводится на основании данных лабораторного исследования (активированное частичное тромбопластическое время – АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена, кол-во тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрит, толерантность к стрептокиназе). Повторное введение стрептокиназы в течение 6 месяцев после проведенного лечения может быть опасным из-за высокого уровня стрептококковых антител.