Закон устанавливает, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводиться страхование. Событие рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Однако эти признаки страхового риска полностью отсутствуют, когда полис выдается при обращении посетителя в медицинское учреждение за конкретной услугой, т.е. событие, на случай наступления, которого могло бы проводиться страхование, уже совершилось. Правила добровольного медицинского страхования предусматривают, что обращение застрахованного в лечебное учреждение за получением медицинской помощи является страховым случаем, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату. Поэтому выдача страхового полиса при обращении гражданина в медучреждение является и чем иным как заключением договора страхования после страхового случая. Это является недопустимым, так как противоречит основополагающим принципам страхования. При установлении факта выдачи монополистов к страховой компании могут быть применены предусмотренные санкции со стороны органа страхового надзора.

3.2.2. Проверка обоснованности страховых выплат.

Контроль этого блока вопросов имеет целью подтвердить обоснованность и правомерность страховых выплат и, следовательно, достоверность финансовых результатов. Рассмотрим порядок проведения проверки на примере страхования имущества.

Аудит начинается, с контроля своевременности подачи страхователем заявления о страховом случае условия страхования обязывают страхователя заявить о гибели или повреждении имущества обычно в течение одного - трех дней и если этот срок был нарушен, выясняют причины. Дату подачи заявления можно проверить по журналу учета убытков, который ведется в страховой компании.

После получения заявления страхователя, в котором указывается когда, где, при каких обстоятельствах и какое имущество погибло или повреждено, проводиться проверка соответствия приведенных сведений условиям договора страхования. Эта проверка имеет целью установить, является ли происшедшее событие страховым случаем, с наступлением которого у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату.

Прежде всего, необходимо установить было ли застраховано имущество на момент возникновения события, т.е. состоял ли договор страхования в силе. На это следует обратить особое внимание, поскольку договор мог еще не вступить в силу (не наступление оговоренной даты, с которой он начинает действовать, неуплата страховых взносов) или был уже прекращен(истечение срока действия, не внесение страхователем очередных взносов в установленные сроки при уплате их в рассрочку и т. д.).

Далее необходимо проверить было ли наступившее событие (например, уничтожение имущества в результате наводнения) включено в перечень стихийных бедствий и других опасностей, от которых проводиться страхование. Факт и причину возникновения события, причинившего ущерб, должны подтверждать необходимые документы от соответствующих организаций (гидрометеослужбы, пожарной охраны, милиции). Если наступившее событие не было предусмотрено договором страхования, то оно не является страховым случаем и страховщик отказывает в возмещении возникшего ущерба.

Аналогично поступает страховая компания, если погибшее или поврежденное имущество, указанное страхователем в заявлении о страховом случае, не было застраховано (при страховании части имущества были застрахованы совсем другие объекты: например, повреждены незастрахованные машины и оборудование, а страховалось лишь здание0), поскольку это также не считается страховым случаем.

Очень важно также сопоставить место гибели или повреждения имущества с его местонахождением, указанным страхователем при заключении договора страхования. Обычно страховая компания берет обязанность по выплате независимо от местонахождения имущества, но применительно к отдельным его видам (имущество, полученное страхователем по договору имущественного найма; принятое от других организаций, населения; домашнее имущество и др.) страховым случаем признается гибель или повреждение имущества лишь в тех местах, которые указаны в заявлении о страховании и страховом свидетельстве (полисе).

Если страховщик признает наступившее событие страховым случаем, то на основании заявления страхователя составляется акт установленной формы о гибели (повреждении) застрахованного имущества. Последний не составляется, если при проверке заявления будет установлено, что гибель (повреждение) имущества произошли не в результате страхового случая, или когда из-за несвоевременности сообщения не представляется возможным установить факт и причину гибели (повреждения) имущества, а также размер его повреждения. В этом случае страховщиком и страхователем составляется документ произвольной формы, в котором указываются только причины не составления вышеназванного акта. Поэтому при наличии заявления о страховом случае и отсутствии акта о гибели (повреждении) застрахованного имущества необходимо выяснить причины его не составления.

Правила страхования обычно предусматривают, что страховая компания обязана приступить к составлению акта не позднее 3 - х дней и закончить эту работу в течение 5-10 дней со дня получения заявления от страхователя. Своевременность составления акта о гибели имущества также становиться объектом контроля.

Особенно тщательно проверяются разделы акта, где приведены сведения об уничтоженном (поврежденном ) имуществе и его остатках, а также содержащие расчет суммы ущерба. К акту должны быть приложены документы, на основании которых производиться расчет ущерба. Определение последнего по отдельным видам имущества имеет свои особенности. Например, при гибели основных средств размер ущерба исчисляется путем исключения из действительной стоимости имущества стоимости имеющихся остатков, а при повреждении объекта - путем исключения из стоимости восстановления (ремонта) стоимости остатков.

Для исчисления ущерба по товарно-материальным ценностям (продукция, сырье, материалы, товары и т.д.) необходимо знать стоимость ценностей до и после страхового случая. Разница этих стоимостей обычно и составляет сумму ущерба. Наличие ценностей на день пожара устанавливается по учетным данным страхователя, стоимость их - по балансу на ту же дату, а в случае уничтожения при пожаре бухгалтерских книг - по балансу на последнее отчетное число.

После проверки достоверности расчета ущерба следует проконтролировать правильность определения размера страхового возмещения. Обычно страховое возмещение за погибшее (поврежденное ) имущество исчисляется в таком проценте от суммы ущерба, в каком имущество было застраховано, но не выше страховой суммы, указанной в договоре страхования. Однако до исчисления страхового возмещения необходимо проверить правильность определения стоимости имущества, показанной страхователем в заявлении о страховании. Если проверкой будет установлено, что стоимость имущества в заявлении была показана ниже фактической суммы, то процент, в котором было застраховано имущество, соответственно уменьшается. Поэтому сумма страхового возмещения определяется путем умножения общей суммы ущерба на процент, в котором оказалась, застраховано это имущество после произведенной проверки, и делением полученного результата на 100.