Общие сведения

Возбудители малярии относятся к типу Sporozoa, кл. Coccidea, отр. Haemosporida, сем. Plasmodiidae. Известно четыре вида плазмодиев - возбудителей трех клинических форм малярии человека: Plasmodium vivах - возбудитель трехдневной малярии; Р.оvalе - возбудитель ovale-малярии (типа трехдневной); Р.malariae - возбудитель четырехдневной малярии; Р.fаlciраrum - возбудитель тропической малярии.

Цикл развития малярийных паразитов совершается со сменой хозяев. Бесполое размножение, или шизогония, протекает в клетках печени больного малярией (преэритроцитарная шизогония) и в эритроцитах (эритроцитарная шизогония). Высказано предположение о наличии параэритроцитарного цикла у Р.vivax и Р. ovalе. Половое размножение с последующей спорогонией происходит в организме комара рода Аnорhеlеs.

Выделяют две формы заболевания: относительно доброкачественную - с преходящей гиперпирексией и тенденцией к многократным рецидивам, которая вызывается P. vivax, P. ovale, P. malariae, и прогрессирующую — со злокачественным течением, которая без лечения часто заканчивается летально и вызывается P. falciparum.

Диагностика малярии

Предварительный диагноз малярии устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных, подтверждается он обнаружением плазмодиев малярии в крови. Характерными клиническими симптомами болезни являются: типичные лихорадочные пароксизмы с потрясающими ознобами, быстрым подъемом температуры до высоких цифр с последующим профузным потом, правильный интермиттирующий характер лихорадки с чередованием приступов через одни или двое суток, спленогепатомегалический синдром, иногда болезненность печени и селезенки при пальпации, анемия, изменения лейкограммы. Обращает на себя внимание бледно-желтый цвет кожных покровов при значительной длительности течения болезни, герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Определенное диагностическое значение имеет наступление лихорадочных пароксизмов в первую половину дня, что особенно характерно для трехдневной малярии. Необходимо иметь в виду, что при овале-малярии приступы наблюдаются, как правило, в вечерние часы. Вполне удовлетворительное состояние больного в периоды апирексии, между приступами, также характерно для малярии. Следовательно, при наличии у больного регулярно чередующихся пароксизмов типа трех- или четырехдневной интермиттирующей лихорадки, увеличенной печени и селезенки и болезненности их при пальпации, а также анемии врач прежде всего должен подумать о малярии и после обязательного уточнения эпидемиологических данных немедленно провести исследование крови на наличие в ней плазмодиев.

Наибольшие трудности возникают при диагностике тропической малярии в связи с особенностями клинического течения ее. При этой форме болезни часто отсутствует такой характерный для других форм малярийной инфекции признак, как интермиттирующая лихорадка, а наблюдается неправильно ремиттирующая, ежедневная лихорадка или постоянная. Колебания температуры незначительны, невыраженными могут быть ознобы и поты. Наряду с этим больного нередко беспокоят сильные головные боли, миалгии, боли в животе тошнота, рвота, понос, иногда появляются отчетливая иктеричность склер, боли в правом подреберье и т.д. Все это при неполно собранном эпидемиологическом анамнезе и недостаточном клиническом обследовании больного, когда врач, особенно в амбулаторных условиях забывает о необходимости исследований печени и селезенки может уводить его мысль от истинного диагноза. Ставят диагноз гриппа, лихорадочного состояния, пищевой токсикоинфекции, вирусного гепатита, менингита и др., что в какой-то мере свидетельствует о неспецифичности и сходстве отдельных симптомов при малярии и перечисленных болезнях, а также о чрезмерном внимании врача к локальным и болевым симптомам и недооценке клинико-эпидемиологического симптомокомплекса в целом.

В эндемических малярийных очагах во всех случаях остролихорадочной болезни прежде всего следует думать о малярии и соответственно этому проводить тщательно опрос больного и клиническое обследование его, а затем исследование крови на наличие малярийных плазмодиев, желательно экстренное. Если нет условий для проведения лабораторного исследования, то при подозрении на малярию обычно назначают курс противомалярийного лечения. В эндемических очагах наблюдается тенденция к гипердиагностике малярии, что, однако, гораздо менее опасно, чем гиподиагностика вне эндемических очагов при завозе малярии.

Определенную помощь в диагностике могут оказать результаты общего анализа крови, если выявляется анемия, которая считается одним из постоянных признаков малярии. Однако в первые дни болезни она может отсутствовать, даже в первую неделю обычно не выражена, так как потеря какой-то части эритроцитов вследствие гемолиза компенсируется выбросом крови из депо организма. Закономерным является повышение числа ретикулоцитов как показателя компенсаторной активности эритропоэза, что также используется в диагностике.

Высокий лейкоцитоз при малярии встречается очень редко, в основном при злокачественном течении тропической малярии. Поэтоиу при наличии лейкоцитоза вообще правильнее думать о другой болезни, а не о малярии, кроме пернициозных форм ее. Характерные для малярии высокие показатели СОЭ, так же как и анемия, выявляются при значительной длительности болезни. В ранние сроки СОЭ может оставаться в пределах нормы, что не должно дезориентировать врача.

В практической работе при исследовании крови на наличие малярийных плазмодиев пользуются в основном методом толстой капли. Преимущество этого метода заключается в том, что для приготовления толстой капли используется в 30—50 раз больше крови, чем для тонкого мазка, и поэтому концентрация паразитов в одном поле зрения толстой капли в десятки раз больше, чем в мазке. Следовательно, обнаружить паразитов в толстой капле значительно легче, чем в мазке, что особенно важно при скудной паразитемии. В хорошо приготовленной (не очень толстой и не тонкой) капле в поле зрения можно увидеть 10-15 лейкоцитов. Толстые капли окрашивают без предварительной фиксации, поэтому эритроциты при промывании водой выщелачиваются и паразиты деформируются, в связи с чем установить вид паразита иногда трудно. В таких случаях требуется дополнительное исследование мазка, который фиксируют перед окраской. В нем хорошо видны детали морфологии паразита и изменения пораженных эритроцитов.

Для паразитологического подтверждения диагноза малярии необходимо обнаружение бесполых стадий развития паразита, т.е. трофозоитов и шизонтов.

Взятие крови, приготовление тонкого мазка и толстой капли.

В медицинской практике исследование крови с целью обнаружения малярийных паразитов производится для установления диагноза малярии, в случаях контрольного обследования больных малярией или эпидемиологического обследования населения для выяснения степени распространения этого заболевания.

Паразиты обнаруживаются в крови как на высоте приступов болезни, так и в промежутках между ними.