3. Тромбоэмболии (редкое осложнение).

Дифференциальный диагноз митральной недостаточности.

Дифференциальный диагноз митральной недостаточности проводится между приобретенными пороками различной этиологии, врожденными пороками и другими заболеваниями (ревматизм, инфекционный эндокардит, миокардит, дилятационная кардиомиопатия, врожденные пороки (ПМК, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты в грудном отделе), системная красная волчанка, атеросклеротическое поражение аорты, функциональные шумы при анемии, тиреотоксикозе, II триместре беременности, алкогольная и климактерическая кардиопатия).

Митральный стеноз.

Частота митрального стеноза составляет 44-68 % всех пороков, развивается преимущественно у женщин, вторично по отношению к митральной недостаточности. Отложение солей кальция на митральном клапане и развитие фиброзного процесса приводят к уменьшению площади митрального отверстия с 4-6 см2 до 0,5-1 см2 .

Клиника митрального стеноза обусловлена гемодинамическими нарушениями в результате задержки крови во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек. Сначала развиваются гемодинамические нарушения компенсаторные: гипертрофия левого предсердия, повышение давления в легочных венах (пассивный венозный застой), спазм ветвей легочной артерии (рефлекс Китаева), повышение АД в легочной артерии (артериальный застой), гипертрофия правого желудочка и его дилятация, гипертрофия правого предсердия и его дилятация. Затем компенсация сменяется декомпенсацией кровообращения.

Некоторые клинические признаки митрального стеноза:

1. Pulsus differens - появляется при сдавлении левым предсердием левой подключичной артерии.

2. Осиплость голоса - симптом Ортнера (в результате сдавления левого возвратного нерва).

3. Анизокория - результат сдавления симпатического ствола увеличенным левым предсердием.

Диагностика митрального стеноза

Прямые признаки:

· Усиление I тона, диастолический шум

· Тон открытия митрального клапана

· Ритм перепела

· Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет увеличения ушка левого предсердия)

· Пальпаторно «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца

Косвенные признаки:

“Легочные:”

· Цианоз

· Акцент II тона над легочной артерией

· Диастолический шум по левому краю груди (шум Грехема-Стилла)

“Правожелудочковые:”

· Пульсация в эпигастрии

· «Сердечный горб»

· Пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины

· Правая граница относительной тупости смещается латерально (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком)

· Тенденция к гипотензии

В течение митрального стеноза выделяют 3 периода:

1. Компенсации.

2. Легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка.

3. Правожелудочковой недостаточности (застой в большом круге кровообращения).

Осложнения митрального стеноза:

1. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

2. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (застой в легких).

3. Нарушения ритма (часто мерцательная аритмия).

4. Тромбоэмболический синдром.

5. Присоединение инфекционного эндокардита.

6. Несостоятельность протеза или рестеноз при комиссуротомии.

Дифференциальный диагноз митрального стеноза:

1. Миксома сердца (левого предсердия или желудочка).

2. Врожденный порок - синдром Лютенбаше (стеноз митрального клапана + ДМПП).

3. Неспецифический аорто-артериит.

Сочетанный митральный порок (по Б.В. Петровскому).

1. Чистый митральный стеноз.

2. Выраженный митральный стеноз + небольшая недостаточность митрального клапана. Площадь митрального отверстия не более 1 см2 , чаще менее 0,5 см2 . Клиника чистого митрального стеноза с появлением признаков регургитации (систолический шум на верхушке и может быть ослабление I тона). R и ЭКГ признаки гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия.

3. Умеренный стеноз митрального клапана + выраженная недостаточность митрального клапана. Митральное отверстие размером 1-2 см2 , выражена значительно регургитация: типичен систолический шум, усилен верхушечный толчок, который смещен вниз и влево, протодиастолический шум. R и ЭКГ - признаки выраженной гипертрофии левых отделов сердца, часто мерцательная аритмия.

4. Резкое преобладание недостаточности митрального клапана над стенозом.

5. Резкий митральный стеноз с грубыми поражениями других клапанов.

Аортального недостаточность.

Частота аортальной недостаточности составляет 14 % среди всех пороков, в 55-60 % случаев сочетается со стенозом устья аорты, чаще порок развивается у мужчин.

Клиника аортальной недостаточности обусловлена гемодинамическими расстройствами в результате регургитации крови во время диастолы из аорты в левый желудочек, что уменьшает сердечный выброс. Хроническая регургитация приводит к экцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка и повышению диастолического объема. Ударный объем увеличивается (ударный объем = конечный диастолический объем - конечный систолический объем), компенсируя регургитацию. Повышение ударного объема (увеличивает нагрузку на сердце), ведет к повышению пульсового давления и развитию гипертрофии миокарда левого желудочка и его недостаточности. В рузультате уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление.

Клинические формы течения аортальной недостаточности.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы.

Диагностика аортальной недостаточности.

Прямые признаки:

· Диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после II тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины

· Ослабление или исчезновение II тона

· I тон ослаблен

· Пресистолический шум Флинта на верхушке

· Систоличнский шум во втором межреберье справа

Косвенные признаки:

“Левожелулочковые:”

· Усиленный и разлитой верхушечный толчок вниз и влево

· Смещение влево левой границы

“Сосудистые:”

· Бледность кожных покровов

· Систолическое артериальное давление повышается, диастолическое понижается (может до 0)

· Пульс высокий и скорый

· Двойной тон Траубе при аускультации бедренной артерии

· При сдавлении бедренной артерии - двойной шум Виноградова-Дюрозье

· Симптомы легочной гипертензии

· При выраженном дефекте клапанов: пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий

Клинические симптомы повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления:

1. Пульс Корригэна (быстрый, скачущий на периферических артериях).

2. Симптом Хилла (систолическое АД в подколенной ямке выше на 80-100 мм рт.ст., чем над плечевой артерией).

3. Двойной шум Дюрозье (выслушивается при надавливании стетоскопом на бедренную артерию).