В современном психиатрическом отделении к услугам пациентов радио, телевизор, библиотека, настольные игры; на окнах шторы, на стенах картины. Во многих отделениях разрешается носить свою одежду. При организации новых форм стационарной помощи учитывается роль влияний среды на состояние больных. При направлении пациента в психиатрический стационар врач руководствуется положением, что чем раньше начать лечение, тем больше оснований полагать, что оно окажется наиболее действенным. Имеет значение и учет той социальной опасности, которую больной представляет для себя и окружающих.

Лечение психических больных и права человека

Еще и теперь направление больного в психиатрическую больницу часто представляется и ему самому, и его родственникам крайне нежелательным. Они опасаются, что это скажется отрицательно на их дальнейшей жизни. Особенно это касается заболевших молодых людей. Нередко приходится наблюдать, как вследствие подобных установок родственников больные с выраженными суицидальными тенденциями, отказами от пищи по бредовым мотивам содержатся в домашних условиях, не получая надлежащей помощи. Пропускаются сроки лечения — время идет, а выжидание иногда приводит к трагическим последствиям. Жертвой такого выжидания становятся не только больные, но иногда и окружающие их близкие люди.

При шизофрении, например, больной не осознает болезни и попытку поместить его в психиатрическую больницу отвергает, а стремление реализовать направление воспринимает как насилие. Правда, в ряде случаев эмоциональное угасание пациентов способствует тому, что направление в стационар воспринимается безучастно. Но это бывает редко, преимущественно у давно болеющих. Бывает, что в силу недостаточного внимания окружающих заболевший шизофренией направляется в стационар спустя длительное время после начала заболевания. Иногда психически больные, в особенности те, у которых психопатологические симптомы не очень ярко выражены, долгое время воспринимаются как странные люди, чудаки. На лечение они попадают лишь после какого-либо совсем необычного поступка.

Деонтологический подход к психически больному не исключает возможностей принуждения, когда дело идет о необходимости направления в психиатрический стационар. Однако нельзя признавать целесообразным обман больных, особенно, когда придумывают что-то такое, что отрицательно влияет на психическое состояние пациентов и их лечение. Больные теряют доверие к врачу и это сказывается впоследствии на установлении с ним контакта. Перед госпитализацией больным разъясняют ее необходимость и лишь в случаях безрезультатности такого рода разъяснений применяют принуждение. С течением времени, когда состояние психического здоровья у них улучшается, больные сами начинают понимать необходимость стационарного лечения и перестают рассматривать его как покушение на их свободу.

В случаях состояний нарушенного сознания, когда определяется неспособность пациента руководить своими действиями, возможно принудительное стационирование. Известно, что направление психически больного в стационар иногда может носить дра­матический характер и тяжело переживается и самим больным, и его родственниками.

Психически больной человек не всегда осознает, что он болен. Поэтому факт помещения его в психиатрический стационар встречается как насилие и нередко вызывает сопротивление. В стационаре такой больной нередко сопротивляется лечебным воздействиям и необходимости соблюдать режим. Врачам и персоналу от­деления приходится прибегать к принуждению, которое, однако, не должно противоречить гуманному подходу к больному.

Недопустимо, чтобы пациент терял доверие к врачу и родственникам в ситуациях, когда положение дела вынуждает преодолевать сопротивление больного, ибо это отражается на последующем контакте с врачами и персоналом. А в психиатрии контакт — фактор огром­ного лечебного значения. Предпринятый в отношении больного обман надолго остается в его памяти как обстоятельство, унизившее чувство его собственного до­стоинства. Сопротивление больного и следствие этого — принуждение — обусловлено, прежде всего, непониманием, а нередко ложным пониманием ситуации, обуслов­ленным, например, бредовыми мотивами. В таких слу­чаях наряду с подозрительностью, обидой, гневом, недо­верием, антипатией возникают реакции, осложняющие течение болезни и вредно сказывающиеся на отноше­ниях больного.

Известно, что к принуждению в определенных слу­чаях прибегают и врачи других профилей, но их пациенты понимают адекватность, законность и необходимость таких требований. Психически же больные не всегда способны отнестись в достаточной мере рассудительно к делу и уразуметь мотивы, которыми руководствуются врачи, осуществляющие принуждение. Именно отсутст­вие понимания и неверное толкование мотивов запрета или принуждения вызывают отрицательные эмоции, а нередко и патологические реакции, осложняющие не только взаимоотношения с персоналом, но и течение болезни.

В условиях психиатрического стационара в ряде слу­чаев невозможно обойтись без запрещений и принуж­дения. Одному больному не разрешают свидания из-за психического состояния, например, эпилептику в период дисфории. Другому отказывают в свободном выходе из отделения, учитывая его склонность к побегу, третьего надо перевести в поднадзорную палату, так как суще­ствует опасность самоубийства, четвертому запрещается иметь при себе недозволенные предметы. В ответ на это больные обижаются, сердятся, возражают, спорят, ругаются, угрожают, замыкаются и т. п. От умения врача в каждом отдельном случае при­нять правильное решение, поговорить с больным и уго­ворить его подчиниться требованиям врачей и персона­ла зависит очень многое не только для спокойствия больного, но и для режима в отделении. Здесь имеет значение личность психиатра, его опыт, квалификация, умение обходиться с больным, уровень его культуры, моральные качества, понимание долга, искусство убеж­дать, вдумчивость и рассудительность в отношении каж­дого больного.

Решения относительно запретов и принуждений луч­ше принимать коллегиально, чтобы избегать психиче­ской травматизации. Сама постановка работы в отде­лении должна доказывать больным, что действия врачей и персонала диктуются не соображениями симпатии или антипатии, а делом, необходимостью эффективной работы, в первую очередь лечения, и что они справед­ливы и обоснованны. На пятиминутках при обсуждении состояния пациентов, их поведения следует строго объ­ективно оценивать сведения персонала. Но нельзя остав­лять без внимания и жалобы больных. Ни одна из них не должна оставаться неразобранной, особенно в тех случаях, когда речь идет о несправедливом отношении, ущемлении интересов больного. Его всегда необходимо ставить в известность, какие последствия имела его жалоба.

Специфика этических проблем в психиатрии

Специфика этических и деонтологических проблем в психиатрии определяется следующим: 1) предметом психиат­рии; 2) спецификой обследования, диагностикой и лечением психически больных; 3) особенностями отношения психиче­ски больных к своей болезни и лечебному процессу; 4) социальным положением психически больного человека в обществе (в микро- и макросоциальной среде) и тем нрав­ственно-психологическим климатом, который создается вок­руг него; 5) отношением населения к психически больному человеку и к психиатрическому диагнозу; 6) спецификой врачебной тайны. Указанные особенности ставят психиат­рию в особое положение. С одной стороны, психиатрия опирается на общие принципы медицинской этики, а с другой—решает присущие только ей этикодеонтологические проблемы. К этим вопросам прежде всего и должно быть привлечено внимание врача-психиатра.