ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ.

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15- 18% до 20 - 30%, среди травм - 27% и среди гнойной патологии различных локализаций-61%.Среди всех первично обратившихся в поликлинику около 15% составляют больные с различными гнойными заболеваниями, а более 30% из них страдают гнойно-воспалительными заболеваниями кисти.

Распространённость заболевания, снижение эффективности антибиотикотерапии, длительные сроки лечения, особенности анатомического строения кисти, её важное функциональное значение в жизнедеятельности человека приводят к необходимости поиска новых методов лечения, которые удовлетворяли бы не только анатомическим, но и функциональным требованиям, способствовали снижению временной и исключению постоянной нетрудоспособности больных с панарициями и флегмонами кисти.

Существующие способы лечения гнойных заболеваний предусматривают подавление инфекции в патологическом очаге, снижение отёка, гиперемии тканей и создание оттока воспалительного экссудата. Наиболее важным моментом является очищение гнойно-некротического очага от нежизнеспособных тканей и перевод гнойной раны в “чистую”, так как мёртвые тканевые субстраты, служащие питательной средой для микроорганизмов, задерживают процессы заживления.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КИСТИ.

Дистальная часть верхней конечности, заключённая между пальцами и лучезапястным уставом, составляет сложное анатомическое образование, называемое кистью {manus}. На кисти различают две поверхности: ладонную и тыльную. Пальцы отграничены от кисти на ладонной поверхности нижней поперечной ладонной складкой и на тыльной – головками пястных костей. На ладонной поверхности определяются два возвышения, соответствующие 1 и 5 пястным костям: возвышение, образованное мышцами большого пальца {thenar}, и возвышение мизинца {hypothenar}. В средней части ладони определяется треугольное образование, основание, которого обращено к основным фалангам пальцев, а верхушка к лучезапястному суставу.

Сложное анатомическое строение кисти, её тонкая и многообразная функция обусловили и специфику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, мало подвижна из-за сращения с ладонным апоневрозом. Чрезмерное развитие всех слоёв кожи ладони и, особенно, эпителия рогового слоя, состоящего из нескольких десятков клеточных рядов, служит защитным панцирем предохраняющим кисть от травм.

Подкожная клетчатка ладони заключена между множественными вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключённой в отдельные ячейки.

В области ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и её жировой клетчаткой и является продолжением fascia antebrachii. Средняя часть фасции- aponeurosis palmaris- наиболее выражена. Ладонный паоневроз образуется из сухожильных волокон m. palmaris longus, имеет треугольную форму, плотную консистенцию, белесоватый цвет.От радиального и ульнарного края ладонного апоневроза отходят к 3 и 5 пястным костям соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на три отдела: области тенора, гипотенора и срединное ладонное пространство. Дистальная часть апоневроза делится на четыре пучка, которые на уровне средней части пястной кости вплетаются в фиброзное влагалище сухожилий сгибателей 2-5 пальцев. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей пальцев. Она располагается на третьей и четвёртой тыльных и второй и третьей ладонных межкостных мышцах. Глубокая ладонная фасция, таким образом, образует вместе с мышцами дно кисти, между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти.

На ладонной поверхности кисти различают ещё наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью 5 пястной кости совместно с фасциальной перегородкой, находятся мышцы гипотенора, а также глубокие ветви а. и n. ulnaris. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с внутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к 3 пястной кости; с наружной-с боковой поверхностью 1 пястной кости. Листками собственной фасции наружное фасциальное ложе делится на два пространства-поверхностное и глубокое.

На тыльной поверхности кисти проходят две фасции-поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья. С радиального и ульнарного края кисти она переходит соответственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клеточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.

Кровоснабжение кисти осуществляется двумя артериями-лучевой и локтевой, которые отдают ветви к тыльной и ладонной поверхности. На ладони артерии образуют две дуги-поверхностную и глубокую, которые анастомозируют между собой. От артериальных дуг отходят ветви к пальцам.

Вены кисти, как поверхностные , так и глубокие, связаны между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены располагаются в основном на тыльной поверхности кисти и не сопутствуют артериальным ветвям. Глубокие вены идут совместно с глубокими артериями кисти. Венозные сплетения кисти имеют определённое значение для распространения воспалительного процесса. Они являются наряду с лимфатическими сосудами и клетчаточными пространствами путями продвижения гнойной инфекции.

В иннервации кисти принимают участие срединный, локтевой и лучевой нервы. Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лучевого и локтевого, ладонную-срединного и локтевого нервов.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ.

Гнойные процессы кисти и пальцев-одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Частота их распространения не меняется за последние 40-50 лет. Статистика разных лет показывает,что заметной тенденцией к снижению заболеваемости не наблюдается, по – прежнему тысячи больных страдают разными формами гнойного воспаления кисти и пальцев. Достижения медицины последних лет значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось количество калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения. Однако удельный вес этих заболеваний остаётся довольно высоким.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ.

I. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ / ПАНАРИЦИИ/.