Теоретически любой даже самый незначительный гной­ный процесс должен сопровождаться общими явлениями. Выраженность общей реакции прямо пропорциональна тяжести гнойного процесса, который определяет величину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов.

Важнейшая особенность токсико-резорбтивной лихорадки — ее постоянная зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как правило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же инфекционное осложнение огнестрельного ранения не идет на убыль после устранения первичного очага, то следует говорить о сепсисе.

Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаются в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей организма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект.

Сепсис представляет собой качественно новый неспецифический инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиологических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая роль принадлежит организму с его многосторонними реакциями, регулируемыми центральной нервной системой.

Характерными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубации и ее продолжительность, которая может составлять от нескольких часов при так называемых молниеносных формах до нескольких лет при хроническом сеп­сисе.

В клинической практике различают общую, затяжную, часто рецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так назы­ваемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него ха­рактерны ареактивность организма раненого и истощение.

Положение о независимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отка­заться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сеп­сиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практи­чески не существует.

Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно.

У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько рань­ше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явление при сепсисе — петехиальные кровоизлияния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничко­вые воспаления разных размеров.

Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе яв­ляется лихорадка, которая, как правило, не отличается чет­кой закономерностью. Это постоянно высокая температура, ремиттирующая температура с большими размахами пока­зателей утром и вечером, интермиттирующая и постоянно низкая температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с сепсисом доста­точно характерны некритическое отношение к своему со­стоянию вплоть до эйфории, бессонница, возбуждение, раз­дражительность. Пульс, как правило, учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия, уменьшается íàïîëíåíèå ïóëüñà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåíцию к снижению, а затем прогрессивно падает. Нарастает анемия, содержание гемоглобина снижается до 4—5 ммоль/л и ниже, уменьшается число эритроцитов, в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций. Сепсис может протекать при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резкий сдвиг формулы крови влево с наличием незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно повышена.

Характерны изменения в ране. Обычное течение процесса в ране замедляется, грануляции из розовых и сочных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны становится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков септической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей.

Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран

Клиническая картина и течение раневой инфекции могут быть различными. При пониженных иммунологических ответных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной температурной реакции признаки воспаления в ране выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жидкого гноя. В дальнейшем î÷èщение раны от некротических тканей задерживается, полость ее медленно заполняется вялыми атрофическими грануляциями. В периферической крови у этой группы больных в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляется большое количество нежизнеспособных тканей; воспали-тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приводят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Парал­лельно с развитием местных изменений в ране регистриру­ются общие проявления инфекционного процесса: состоя­ние больных ухудшается, температура тела принимает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и ды­хательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияни­ями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В пери­ферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейко­цитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.