Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.

Anamnesismorbi:

Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель. В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.

Anamnesisvitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция «А».

Statuspraesensobgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1.L.parasternalis 5 м/р -

2.L.clavicularis media 6 ребро -

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Statusoftalmicus:

1.Глазница и окружающие глаз части лица.

Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.

2.Глазная щель и веки.

Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без потологий.

3.Слезные органы:

При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.

4.Конъюнктива:

Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.

5.Глазное яблоко в целом:

Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.

6.Роговица:

Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.

7.Склера:

Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.

8.Передняя камера:

Передняя камера мелкая, прозрачная.

9.Радужная оболочка:

Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.

10.Хрусталик:

Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.

11.Стекловидное тело:

Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.

12.Глазное дно:

Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.

VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0

VIS OS 0.

Поля зрения:

Дифференциальный диагноз:

Глаукома Глазная гипертензия

1.Парацентральные скотомы. Отсутствуют

2.Наблюдается экскавация Отсутствует

диска зрительного нерва.

3.Характерна асимметрия в Асимметрия не

состоянии двух глаз. Характерна

4.Более характерна дистрофические Менее характерна

изменения радужки, пигментация

трабекулярного аппарата.

Клинический диагноз:

Терминальная болевая глаукома OS.

Открыто угольная 2-А глаукома OD.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.

На основании локального статуса:

Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.

Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст

Лечение:

3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% - 2,0.

Фуросемид по одной таблетке два раза в день.

Горячие ножные ванны.

Никотиновая кислота 2,0 в/м.

Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.

Эпикриз:

Больной Аширбаев Абдырахман 1940 года рождения, проживающего по адресу Нарынская область село Баш-Кубанды, поступил 2.12.98г. в глазное отделения Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.