КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ,

ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР АТТАЧМЕНА ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ КОНСТРУКЦИЙ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Протезы опирающегося типа являются эффективными кон­струкциями, замещающими дефекты зубных рядов. Замковые крепления представляют собой альтернативу кламмерной фик­сации съемных протезов. Бесспорным преимуществом аттачменов является их эстетичность - отсутствие видимых удерживаю­щих элементов на опорных зубах. При использовании замковых креплений удержание съемной части протеза на протезном ложе осуществляется более надежно, чем при кламмерной фиксации. Замковое соединение обеспечивает более физиологическое функ­циональное взаимодействие частей комбинированного протеза пу­тём уменьшения горизонтальной нагрузки на опорные зубы, по­скольку приложение вектора жевательной нагрузки смещается от окклюзионной поверхности - при кламмерном креплении, к шейке зуба - при использовании аттачмена. В зависимости от спо­соба передачи жевательной нагрузки, аттачмены разделяют на жесткие, шарнирные, ротационные и аттачмены, имеющие сво­боду движений в пределах податливости слизистой оболочки про­тезного ложа.

Целью настоящей статьи яв­ляется анализ клинических об­стоятельств, влияющих на выбор аттачмена. Мы не ставим перед собой задачу рассмотрения всех замковых креплений представ­ленных сегодня на рынке. С точ­ки зрения решения клинических задач, выбор метода фиксации съёмной части протеза начинает­ся с анализа ситуации для ответа на вопрос, - какую функцию дол­жно выполнять замковое крепле­ние? Основными клиническими факторами, влияющим на выбор типа аттачмена, являются: то­пография дефектов зубных ря­дов, количество оставшихся зу­бов в полости рта, подвижность зубов, податливость слизистой оболочки протезного ложа (рис. 1).

Рассмотрим влияние клини­ческих обстоятельств на выбор аттачмена на примере наиболее распространённых замковых креплений, т.е. определим тип аттачмена, а не его конкретную конструкцию (рис.2).

Топография дефекта зубно­го ряда существенно влияет на выбор аттачмена. При дефектах зубных рядов 1 класса рекомен­дуется применять аттачмены, обеспечивающие подвижность съёмной части комбинированно­го протеза в одной плоскости. Этим требованиям отвечают шарнирные замковые крепления.

При дефектах 2 класса и асимметричных дефектах 1 клас­са показано применение аттачменов, имеющих подвижность в нескольких направлениях рота­ционных (типа Ceka), или шар­нирных. Применение этих конст­рукций требует увеличения коли­чества опорных зубов, что позво­ляет обеспечить выполнение протезом функции противодей­ствия горизонтальному сдвигу. Фиксация аттачмена на одном зубе приводит к концентрации нагрузки в одной точке и увели­чению подвижности опоры.

Для лечения включённых де­фектов зубных рядов 3 класса показано применение жёстких аттачменов (типа МК). При за­мещении дефектов зубных рядов 4 класса широко применяется балочная система фиксации съёмных протезов.

Количество оставшихся зу­бов в полости рта и жёсткость аттачмена находятся в обратной зависимости. Чем больше зубов присутствует в полости рта - тем более жёстким может быть аттачмен. Уменьшение количества зубов предполагает большую свободу движений конструкции.

Наибольшие трудности при определении качества взаимо­действия съемной и несъемной частей протеза представляет ва­риант патологической подвиж­ности оставшихся зубов и чрез­мерной податливости слизис­той оболочки протезного ложа в области седла бюгельного про­теза. Заболевания пародонта со­провождаются ослаблением опорной функции зубов, наличи­ем дефектов и деформаций зуб­ных рядов, вторичным снижени­ем прикуса. В этом случае реко­мендации по выбору метода фик­сации съёмной конструкции про­теза носят дискуссионный харак­тер.

Рис. 2. Варианты типов аттачменов, обладающие различными функциями:

а)- жёсткий

б) - шарнирный

в) - ротационный

г) - балочный

Применение шарнирных или ротационных аттачменов, осо­бенно при наличии концевых дефектов зубных рядов, перерасп­ределение жевательной нагрузки с пародонта опорных зубов на слизистую оболочку и альвео­лярный отросток, приводит к форсированной атрофии костной ткани в области протезного ложа Вследствие этого происходит нарушение непрерывности окклюзионной поверхности зубного ряда, возникновение перегрузки опорных зубов. Основной зада­чей реабилитации больного пародонтитом является не только замещение дефектов зубных ря­дов, но и шинирование остав­шихся зубов. При объединении зубов в единый блок, их подвиж­ность уменьшается, что способ­ствует адекватному реагирова­нию на горизонтальную нагруз­ку, возникающую вследствие смещения седловидной части протеза.

Несмотря на кажущуюся па­радоксальность, мы, в своей кли­нической практике, в этих случа­ях, используем соединение час­тей комбинированного протеза с помощью жесткого аттачмена (типа МК). Это решение позволяет избежать дисбаланса, воз­никающего за счёт податливос­ти слизистой оболочки, подвиж­ности зубов и смещения конст­рукции. Наши пятилетние на­блюдения показывают, что при подвижности зубов II - III сте­пени, стабилизация зубных ря­дов достаточно эффективно обеспечивается шинированием оставшихся зубов несъёмными конструкциями зубных протезов, соединёнными со съёмной час­тью жёсткими аттачменами. С нашей точки зрения, подвиж­ность зубов III степени в сочета­нии с их недостаточным количе­ством является противопоказа­нием к применению аттачменов, тем более жёстких.

Чем более выражена подат­ливость слизистой оболочки по­лости рта, тем большую свободу движений съёмного протеза дол­жен обеспечивать аттачмен. Это положение продиктовано необ­ходимостью нивелировать экс­курсию седловидной части про­теза, влияющую на устойчивость опорных зубов. В значительной мере негативные последствия повышенной податливости слизи­стой оболочки удаётся компенси­ровать повышением компрессии в момент получения оттиска. При этом, в зависимости от топогра­фии дефекта, уровень компрес­сии должен быть различен. При замещении дефектов зубных ря­дов I -II класса, рекомендуется получать компрессионные оттис­ки с помощью индивидуальных ложек термопластическими мас­сами. Возможно применение двухслойных оттисков с исполь­зованием силиконовых масс. При включённых дефектах зубных рядов III-IV класса допустимо применение оттисков эластичными массами. В случае восполне­ния дефектов IV класса, методи­ка получения оттиска зависит от величины дефекта и степени по­датливости слизистой оболочки.

Исходная клиническая ситу­ация в полости рта пациента дик­тует применение различных ти­пов аттачменов. Клиническое наблюдение №1 иллюстрирует применение жёстких аттачменов в ситуации удовлетворительного состояния тканей пародонта и хорошей устойчивости опорных зубов. (Рис.3)

Больной сорока шести лет. Диагноз: дефект зубного ряда нижней челюсти I класса. План лечения: комбинированный про­тез на нижней челюсти. Фикса­ция съёмной части (бюгельного протеза) жестким аттачменом с эластичной прокладкой, облада­ющей минимальными амортизи­рующими свойствами.