Для изучения эффекта бронхоспазмолитического препара­та наиболее демонстративным является увеличение (восста­новление) изначально сниженного показателя ПТМ-выдоха. Методику проведения пробы приводим на примере пробы с ингаляционным селективным β2-адреномиметиком: пос­ле определения исходного показателя ПТМ-выдоха и аускультации легких ребенка, производится 1-2 ингаляции (вдоха) препарата и контролируется изменение показателя ПТМ и Аускультативная картина в сроки начала действия препарата (5—10 мин), сохранения его максимального действия (1—3 часа), снижения действия (4—6 час). Таким же образом может контролироваться индивидуальная эффективность любого препарата с учетом его фармакокинетических харак­теристик. В случае рефрактерности β-адренорецепторов по­вышение показателя ПТМ-выдоха будет минимальным или может полностью отсутствовать; низкая чувствительность мо­жет проявиться в быстром истощении эффекта (возврат пока­зателя на исходно низкие величины в сроки 1—3 часа после ингаляции). У больного с выраженным проявлением адренергического дисбаланса возможен парадоксальный ответ: уси­ление бронхоспазма после ингаляции β-адреномиметика за счет активации α-адренорецепторов. Состояние рефрак­терности, тем более в варианте извращенной реакции на β-адреномиметик, является патогенетической сущностью аст­матического статуса.

В случаях затяжного течения синдрома бронхиальной об­струкции в стационаре появляется возможность в плановом использовании внутривенного капельного пути введения эуфиллина. Обычно препа­рат один-два раза в сутки вводится внутривенно, а в осталь­ное время — внутрь. Кратность назначений, с учетом скорос­ти его выведения и метаболизма — каждые 4—6 часов.

В условиях стационара возможно также курсовое примене­ние различных инструментальных методов лечения (ФТЛ, ингаляционное введение муколитических препаратов и др.), специальных методов (ЛФК, иглорефлексотерапия, точечный массаж и др.), проведение которых требует участия соответ­ствующих специалистов.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Учитывая ключевое звено патогенеза астматического ста­туса — блокаду β-адренорецепторов, основой бронхоспазмолитической терапии служит эуфиллин.Категорически про­тивопоказано использование адреномиметиков, антигистаминов, препаратов, угнетающих дыхательный центр, мочегон­ных. Помимо эуфиллина для восстановления бронхиальной проходимости на догоспитальном этапе по показаниям ис­пользуются кортикостероиды, реанимационные пособия. Объ­ем помощи определяется стадией астматического состояния и ответом больного на проведенную терапию. Существенную специфику имеет тактика эуфиллинотерапии. Для получения клинического эффекта при астматическом статусе необходи­мо создание и поддержание в крови больного стабильной, значительно более высокой, чем при приступе бронхиальной астмы концентрации препарата. Это требование достигается проведением быстрой эуфиллинизации с переходом на под­держивающую инфузию, темп которой соответствует скорос­ти выведения эуфиллина. Если перед началом эуфиллинизации эуфиллин приме­нялся внутрь, стартовая доза уменьшается на 20%, и с учетом реакции ребенка на ее введение модифицируется темп под­держивающей инфузии. При астматическом статусе I стадии улучшение или вос­становление бронхиальной проходимости в большинстве слу­чаев достигается на фоне введения эуфиллина. Больным, на­ходящимся во II стадии, одновременно с началом эуфилли­низации внутривенно вводятся кортикостероиды (2—3 мг на 1 кг массы по преднизолону). В III стадии астматического статуса эуфиллинотерапия и введение кортикостероидов (бо­лее 4—5 мг на 1 кг массы по преднизолону) сочетается с реа­нимационными мероприятиями.

Во второй-третьей стадиях возможно присоединение сер­дечной недостаточности. В этом случае перед началом эуфиллинизации медленно внутривенно вводится возрастная доза 0,05% раствора строфантина в 20 мл физиологического ра­створа или 5% глюкозы.

Все больные с астматическим статусом независимо от ре­зультатов лечения на догоспитальном этапе подлежат госпи­тализации. При астматическом статусе III стадии весь реко­мендованный комплекс лечебных мероприятий осуществля­ется одновременно, сначала в домашних условиях, а затем — в процессе транспортировки больного в стационар. Первая врачебная помощь при астматическом статусе оказывается только «Скорой помощью», желательно — специализирован­ными аллергопульмонологическими бригадами.

КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

Широкий круг осложнений КС-терапии, возможность фор­мирования гормонозависимости, существенно ухудшающей прогноз заболевания, являются основанием для ограничения показаний к использованию пероральных КС в лечении у де­тей. В то же время разработан целый ряд ингаляционных пре­паратов КС, что позволяет широко использовать их в лече­нии БА.

Опыт работы ведущих аллергоцентров свидетельствует о возможности минимального использования пероральных и инъекционных КС в терапии при бронхиальной астме в ус­ловиях адекватной этиологической диагностики, проведения комплекса этиотропной терапии и специализированного дис­пансерного наблюдения. Единственным абсолютным показа­нием для использования КС является астматический статус.

Относительным показанием для назначения КС-терапии является непрерывно-рецидивирующее течение тяжелой брон­хиальной астмы при неэффективности остальных методов ле­чения и невозможности получения элиминационного эффек­та в условиях специализированного отделения.

Уменьшение дозы и отмена КС больному БА возможны только при соблюдении режима аллергенного щажения. У многих больных при отмене КС используется этап перехода с парентерального (при астматическом статусе) и энтерального способа введения на ингаляционный. Снижение дозы прово­дится на фоне мероприятий, стимулирующих функцию коры надпочечников. С этой целью используются курсы лечения глицирамом, этимизолом, большими дозами витаминов С, В5 и В6 и индуктотермия поясничной области. По мере восста­новления чувствительности к бронхоспазмолитикам, опреде­ляемой с помощью фармакологических проб, переходят к пла­новому назначению эуфиллина в сочетании с ингаляционны­ми адреномиметическими препаратами. У части больных уда­ется полностью отказаться от КС-терапии на фоне ее замены профилактическими ингаляциями интала. Такая тактика по­зволяет практически полностью избежать формирования стой­кой гормонозависимости у большинства больных.

Ингаляционные КС — в настоящее время наиболее эффек­тивные противовоспалительные препараты для лечения БА. Исследования показали их эффективность, которая проявля­лась в улучшении функции внешнего дыхания, снижении гиперчувствительности бронхов, уменьшении симптомов болез­ни, уменьшении частоты и тяжести обострении и улучшении качества жизни больных.

Основным правилом КС-терапии является применение препарата в минимальной эффективной дозе в течение воз­можно короткого периода времени, необходимого для дости­жения максимального симптоматического эффекта. Для лече­ния БА тяжелого течения необходимо назначение высоких доз ингаляционных КС на длительный период времени, что сни­зит потребность больных в таблетированных КС. Такая тера­пия оказывает значительно меньшее системное побочное дей­ствие. Дозу препаратов следует подбирать индивидуально, так как оптимальная доза варьирует у отдельных больных и мо­жет изменяться с течением времени у одного и того же боль­ного. Для выбора оптимальной дозировки и режима приема ингаляционных КС следует использовать показатели функ­ции внешнего дыхания, ежедневный мониторинг пикфлоуметрии. Дозу КС всегда следует снижать постепенно.