Введение

1 Клиническая картина

1.1 Сердечная астма

1.2 Кардиогенный шок

1.3 Недостаточность празожелудочковая острая

1.4 Недостаточность левожелудочковая хроническая

1.5 Недостаточность правожелудочковая хроническая

1.6 Недостаточность обоих желудочков сердца

2 Стадии

3 Диагноз

4 Лечение

4.1 Общие меры

4.2 Сердечные гликозиды

5 Диуретики

5.1 Вазодилататоры

5.2 Прочее лечение

6 Лечение острой левожелудочковой недостаточ­ности

7 Прогноз

8 Литература

Введение

Сердечная недостаточность — клинический синдром, отражаю­щий слабость сократительной функции сердца, возникает в результате заболеваний, протекающих с перегрузкой отделов сердца или сопровож­дающихся метаболическими нарушениями в миокарде. Ослабление миокарда влечет за собой уменьшение необходимого прироста сердечного выброса при нагрузке, а затем — снижение выброса и в г.окое. Непосред­ственная физиологическая реакция на ослабление сердца включает, в част­ности, повышение симпатической стимуляции миокарда. Позже включа­ются гуморальные факторы, обеспечивающие задержку натрия и воды в организме, увеличение объема циркулирующей крови и ее депонирование, особенно в венозном русле перед ослабевшим отделом серцца. Увеличение ре абсорбции натрия в проксимальных канальцах почек связано непосред­ственно с уменьшением почечного кровотока и клубочковой фильтрации и вторично — с эндокринными факторами (вторичной гиперальдостероизм). Гидростатическое давление в венозном русле и капиллярах воз­растает и превышает коллоидно-онкотическое давление крови, в результате чего жидкость накапливается в тканях, развивается отечный синдром. Меньшую роль в образовании отеков играет увеличение проницаемости капиллярной стенки вследствие местной гипоксии и снижение коллоидно-онкотического давления крови, обусловленное недостаточным питанием, недостаточным всасыванием в пищеварительном тракте из-за застоя и потерей белка в транссудате.

Сердечная недостаточность может развиться остро или быть хрони­ческой. Поначалу она бывает преимущественно левожелудочковой (с засто­ем в венах малого круга кровообращения) или преимущественно право-желудочковой (с застоем в венах большого круга). В дальнейшем появ­ляется недостаточность обоих желудочков. При большинстве болезней сердечной недостаточности предшествует гипертрофия миокарда и дилатация полостей сердца, соотношение между этими процессами может широко варьировать.

Клиническая картина. Недостаточность левожелудочковая острая может возникнуть в поздних стадиях заболеваний, сопровожда­ющихся нагрузкой на левый желудочек (артериальнгая гипертензия, атеросклеротический кардиосклероз, аортальные пороки), иногда уже на фоне хронической левожелудочковой недостаточности. Она провоцируется нагрузкой, ухудшением коронарного кровообращения, повышением АД, введением избыточного количества жидкости, тахикардией любой природы, инфекцией. Острая левожелудочковая недостаточность нередко развивается ночью, поскольку в положении лежа увеличивается цент­ральный объем крови и ухудшаются условия внешнего дыхания. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой, отеком легких или кардиогенным-шоком.

Сердечная астма — пароксизм инспираторного удушья. Характерно мучительное ощущение острой нехватки воздуха, иногда с кашлем, тре­вожное состояние, потливость, бледность, цианоз. Выявляется тахикардия, у части больных — ритм галопа, альтернирующий пульс. АД может быть повышено. В нижних отделах легких с обеих сторон иногда выслу­шиваются влажные и изредка сухие хрипы. Если приступу предше­ствовала нагрузка, то больной вынужден прекратить ее. Если астма воз­никает ночью (что наиболее характерно), то больной, проснувшись, садится или стремится к открытому окну. Переход в положение сидя со спущенными ногами у некоторых больных в течение 10—15 мин существенно улучшает состояние и иногда прекращает приступ. Одно­временно уменьшается тахикардия, исчезает ритм галопа. Однако в отдель­ных случаях этого недостаточно и требуется интенсивная терапия, чтобы предотвратить переход сердечной астмы в отек легких.

В более тяжелых случаях острая левожелудочковая недостаточность, начавшись как сердечная астма, затем быстро прогрессирует и переходит в отек легких: мучительное удушье нарастает, усиливается цианоз, ка­шель с выделением серозной или кровянистой пенистой мокроты. Боль­ной покрывается холодных потом. Влажные хрипы в легких становятся бо­лее крупнокалиберными и звонкими, область их выслушивания распростра­няется на средние и верхние отделы, дыхание становится клокочущим. Тахикардия нарастает. Иногда эта динамика заметна уже во время ис­следования. Рентгенологически можно различить интерстициальный отек, переходящий затем в альвеолярный отек легких. Отек легких может закончиться смертью больного, требует неотложного лечения, поэтому дол­жен быть правильно распознан в течение нескольких минут. К числу необ­ходимых минимальных сведений, которые следует выявить при обследова­нии, относятся сведения о наличии заболевания с нагрузкой на левый желудочек, о спровоцировавших отек факторах, предшествующей диги-тализации, возможной лекарственной аллергии, наличии или отсутствии хронического заболевания ле1 к их. Острую левожелудочковую недостаточ­ность надо дифференцировать от острой дыхательной недостаточности, связанной с заболеванием органов дыхания.

Кардиогенный шок — особая форма острой левожелудочковоиенедо­статочности, возникающая иногда при обширном остром инфаркте мио­карда и проявляющаяся не столько застоем, сколько редким снижением сердечного выброса, падением периферического кровотока, ишемией ор­ганов (см. Ишемическая болезнь сердца).

Недостаточность празожелудочковая острая как правило, возникает в результате эмболии крупной ветви легочной артерии, изредка при об­ширном инфаркте миокарда с вовлечением межжслудочковой перего­родки, с аневризмой или разрывом ее. Может быть также связана с тампонадой сердца при вы потном перикардите. Проявляется набуханием шейных вен, резким и болезненным увеличением печени, периферическим цианозом, тахикардией. Иногда выявляется выраженная симптоматика заболевания, приведшего к острой правожелудочковой недостаточности (см. соответствующие разделы).

Недостаточность левожелудочковая хроническая развивается посте­пенно, в течение нескольких месяцев, при хронических заболеваниях, протекающих с преимущественной нагрузкой на левый желудочек, чаще при артериальных гипертониях, атеросклеротическом кардиосклерозе, за­болеваниях миокарда, аортальных пороках. Она характеризуется главным образом венозным застоем в легких. Ранними признаками являются постепенное нарастани; инспираторной одышки при привычных нагруз­ках и склонность к тахикардии на фоне симптоматики основного заболевания.

Одышка при типичной развернутой картине хронической левоже-лудочковой недостаточности возникает уже при незначительных нагрузках (раздевание, еда) и даже в покое. Обычно одышка усиливается в поло­жении лежа, поскольку при этом возрастает приток венозной крови к сердцу, а диафрагма располагается выше. Больные предпочитают полу­сидячее положение со спущенными ногами (ортопноэ). При аускультации легких обычно обнаруживается усиленное везикулярное дыхание, реже — не звонкие влажные мел копу зырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Иногда заметны удлиненный выдох и сухие хрипы — результат отека и частичной обструкции бронхов, но эти изменения менее харак­терны. Возможен кашель с отделением серозной мокроты, больше в положении лежа, иногдд упорный, часто ошибочно трактуемый как признак хронического бронхита. Исследование функции внешнего дыхания позво­ляет выявить объективные признаки дыхательной недостаточности, в част­ности уменьшение жизненной емкости легких и скорости вдоха (иногда — и выдоха). Эти показатели могут существенно улучшиться после приема мочегонных средств, что имеет некоторое диагностическое значение. Венозный застой в легких подтверждают рентгенологически. В дальнейшем, с присоединением правожелудочковой недостаточности, одышка может уменьшиться, больному становится субъективно лучше.