Т ермин "аспирино- вая астма" (АА) ис- пользуется для обозначения кли- ни ческой ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факто­ров являются нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота - аспирин. В большинстве случа­ев АА сочетается с атонической или же с инфекционно-зависи­мой бронхиальной астмой, од­нако она может наблюдаться и как изолированная форма за­болевания - "чистая" АА. Среди наблюдаемых нами больных бронхиальной астмой при ис­пользовании специальных тес­тов на непереносимость НПВП данная форма заболевания в изолированном виде или же в сочетании была выявлена поч­ти у трети пациентов.

Как показали исследования [6], терапевтическое и токсиче­ское действие аспирина связа­ны с одним и тем же биохими­ческим процессом, который не­изменно возникает при кон­такте НПВП с мембраной кле­ток. При этом аспирин вмеши­вается в метаболизм одного и; главных компонентов клеточ­ной мембраны - арахидоновой (эйкозотетраеновой) кислоты. В норме существуют два пути метаболизма арахидоновой кислоты. Фермент циклоокси- геназа превращает арахидонат в простагландины, тромбокса- ны и простациклин, часть из которых обладает бронхокон- стрикторными свойствами, на­пример, простагландин F2a тромбоксан А2. Другие продук­ты циклооксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты, напротив, оказывают противовоспалительное и бронходилатирующее дейст­вие: простагландин Е2, проста- циклин. Второй путь распада арахидоновой кислоты при участии фермента липооксиге- назы приводит к образованию эйкозаноидов исключительное провоспалительными и брон- хоконстрикторными свойства­ми. Их называют лейкотриена- ми. Обнаружено, что ацетилса- лициловая кислота инактиви- рует циклооксигеназу, блоки­руя, таким образом, образова­ние простациклинов G2 и H2, предшественников остальных метаболитов арахидоновой кислоты. Блокада простаглан- динового метаболизма способ­ствует продукции липокоиге- назных эйкозаноидов лейкот- РИенов, а также 15-гидрокситетраеновой кислоты, обладающей способ­ностью привлекать к себе эо- зинофилы, является биохими­ческой основой аспиринового бронхоспазма, тем более что аспирин блокирует выработку простагландинов с бронхорас- ширяющими свойствами [7].

Важное значение лейкотрие- нов в патогенезе АА подтверж­дается хорошей эффективнос­тью блокаторов липоксигеназы, а также леикотрненовых ре­цепторов у данной категории больных. Кроме того, как пока­зали наблюдения, интенсив­ность аспи ри нового бронхос- пазма положительно коррели­рует с антициклоксигеназной активностью НПВП, а обезбо­ливающие и противовоспали­тельные средства, не обладаю­щие свойством блокировать циклоксигеназу (ЦО), напри­мер, парацетамол, салицилат натрия, аминосалицилат, бен- зидамин, декстропропоксифен, гвацетисал и др. хорошо пере­носятся больными АА.

Исходя из циклоксигеназной (лейкотриеновои) теории, мож­но объяснить наличие рефрак­торного периода, возникаю­щего после аспиринового бронхоспазма и продолжаю­щегося 24-72 часа. За время рефрактерности происходит ресинтез ЦО с последующим восстановлением простаглан- динового метаболизма.

Эта теория, однако, не отве­чает на важный вопрос - поче­му универсальное свойство ас­пирина блокировать ЦО только у больных АА клинически про­является в виде бронхоспазма и других симптомов анафилак- тоидности. Эту проблему пыта­лись решить Амейсен с соав­торами (1989). Был обнаружен биохимический маркер да в тромбоцитах. Им оказался де­фицит простагландина Н2, воз­никающий после инактивации аспирином ЦО. На уменьшение продукции простагландина Н2 тромбоцит, и только он, реагирует усилением функциональ­ной активности с последующей гиперпродукцией лейкотрие- нов. Добавление синтетическо­го простагландина Н2 полно­стью предотвращало аспири- новый бронхоспазм. Напротив, блокада рецепторов простага- ландина Н2 провоцировала ре­акцию тромбоцитов без участия аспирина у больных АА. Здоро­вые люди, а также больные не- аспириновой формой астмы не обладали подобной реакцией тромбоцитов на НПВП. Т. о. удалось объяснить развитие у больных АА приступов удушья без приема НПВП. В этой ситу­ации медиатором бронхоспаз- ма может служить продукт кле­ток центральной нервной сис­темы - мелатонин, который по своей структуре и способности угнетать ЦО похож на НПВП.

Важное значение для по­становки диагноза ДА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболи­вающих или жаропонижаю­щих препаратов. У части па­циентов могут быть четкие указания на развитие присту­па удушья после применения НПВП. Следует, однако, ука­зать, что определенная часть больных АА не принимают НПВП, тем не менее приступы удушья у них провоцируются употреблением в пищу природ­ных сал и Пилатов, а также кон­сервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов (в том числе домаш­него приготовления). Значи­тельная часть больных не ос­ведомлена о том, что различ­ные НПВП входят в состав та­ких часто используемых комбинированных препара­тов, как Цитрамои (ацетилса- лициловая кислота и фена­цетин), Аскофен (ацетилса- лициловая кислота и фена­цетин), Пенталгин (амидопи­рин и анальгин), "Седальгин" (ацетилсалициловая кислота и фенацетин) и др.

Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной аст­мой вопрос об эффективности применения таблеток теофед- рина для купирования приступа удушья. Больные с АА обычно указывают либо на неэффек­тивность теофедрина, либо от­мечают его двухстадийное

действие: вначале наступает купированно или ослабление приступа удушья (действие входящего в его состав эфед­рина), а затем через 40-60 мин бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедри- не амидопирина и фенацетина.

Для подтверждения диагно­за АА в настоящее время могут быть использованы провокаци­онные тесты in vivo или же те­сты in vitro. При выполнении провокационного теста in vivo используют либо прием аспи­рина (или других НПВП) внутрь, либо ингалируют рас­твор аспирин-лизина с после­дующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Следует, одна­ко, указать на необходимость точного соблюдения техноло­гии проведения проб in vivо. В связи с возможностью разви­тия тяжелого приступа удушья (особенно при проведении ин­галяционного теста) данное исследование может прово­диться только врачом-аллер­гологом Необходимо специ­альное оснащение и наличие персонала, готового оказать помощь при развитии бронхос- пазма.

Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помо­щью провокации аспирином, назначаемым внутрь мы обна­ружили, что примерно у трети испытуемых аспирин вызывал разной степени бронхоспазм, иногда не фиксируемый клини­чески, в трети случаев - брон- ходилатацию, у остальных больных реакция бронхиально­го дерева отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон- хорасширяющим действием аспирина назначением НПВП в половине случаев закончилась трансформацией бронходила- тирующего ответа в бронхо- констрикторный уже через не­делю приема медикамента. По нашему мнению, лица, реаги­рующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в группу риска по развитию развернутой клинической картины АА. '