Нижний конец дренажной трубки выводят также наружу через просвет Т-образного дренажа, введенного в общий желчный проток через холедохотомическое отверстие. Конец дренажа выводят на передней брюшной стенке, закрепляют на коже. Выведение транспеченочного дренажа через Т-образный позволяет производить его санацию, вымывать детрит из гепатикохоледоха и заменять его при закупорке солями желчных кислот. Затем перфорируя стенку печеночного протока изнутри, головку зонда через ткань печени выводят на диафрагмальную или переднюю поверхность последней. Оперативная реканализация и внутреннее протезирование желчных ходов при механической желтухе, вызванной альвеококкозом, более физиологичны. Однако их выполняют при условии, что протяженность суженного участка гепатикохоледоха не более 4 см (рис 21).

Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться только при общем удовлетворительном состоянии и в отсутствие явлений перитонита.

К каждой из операций имеются показания в зависимости от размеров, локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распада, сообщающейся с желчными ходами. Операция реканализации желчных ходов с использованием ординарного сквозного транспеченочного дренажа показана при паразитарных узлах, занимающих большую часть или половину печени и на протяжении нескольких сантиметров сдавливающих желчные ходы другой ее половины (рис 22). Такую же операцию, но с использованием двух других дренажей целесообразно выполнять при небольших узлах, локализующихся в воротах печени и сдавливающих оба печеночных протока (рис 23). При этом в обеих долях печени остается значительная часть функционирующей паренхимы, а некоторое усложнение техники и травматичность оперативного вмешательства оправданы.

Методика такой операции заключается в следующем. После вскрытия и ревизии брюшной полости приступают к препаровке печеночно-двенадцатиперстной связки. Обнаружив гепатикохоледох, вскрывают его в продольном направлении и бужируют сдавленный узлом альвеококка участок печеночного или долевого желчного протока. Известно, что альвеококковый узел некоторое время не прорастает в просвет печеночного протока и вначале желтуха развивается только из-за его сдавления. В течении нескольких месяцев после появления признаков холестаза еще можно провести бужирование через суженный отдел в расположенный выше расширенный желчный проток.

Для того чтобы определить протяженность места сужения, выполняют холангиографию через введенный в холедох дренаж соответствующего диаметра. Иногда через суженный участок удается ввести контрастное вещество во внутрипеченочные ходы и получить представление о его направлении и протяженности.

Введенный в общий желчный проток проводник продвигают через препятствие и находящийся за ним отрезок желчного хода до появления стойкого сопротивления. Затем проталкивают через его через паренхиму печени по направлению к диафрагмальной поверхности таким образом, чтобы конец его вышел на поверхность печени в 5-6 см от ее края. На конец проводника надевают дренажную трубку и извлекают проводник, а за ним и трубку в обратном направлении через образованный канал. Для того, чтобы из желчных ходов желчь поступала в желудочно-кишечный тракт, один или оба ее конца на определенном расстоянии должны быть погружены в просвет кишки. С этой целью петлю тощей кишки длиной 70-80 см выключают У-образным анастомозом по Ру.

Отступя несколько сантиметров от защитного конца выключенной петли, в ее стенке скальпелем делают небольшое отверстие, через которое в просвет кишки вводят дренажную трубку. На расстоянии 25-30 см от этого отверстия таким же образом делают второе отверстие, через которое конец дренажной трубки извлекают наружу. На участке дренажа, располагающемся в печени и кишечной петле, наносят множество мелких отверстий.

Между холедохом и петлей тощей кишки в месте введения в нее дренажной трубки накладывают анастомоз. Вокруг выведенного из кишки дренажа накладывают кисетные швы. Кишечную петлю в этом месте подшивают к брюшине, а дренаж через прокол в брюшной стенке выводят наружу. Другой печеночный конец дренажа окутывают сальником и таким же образом выводят наружу. Оба выведенных на переднюю брюшную стенку конца дренажа фиксируют к коже с помощью резиновых манжеток. В течении 7-10 дней оба конца дренажа оставляют открытыми для свободного оттока желчи, затем их периодически пережимают и через несколько дней закрывают, снимая зажимы для промывания дренажей. Смену дренажей производят через 2-3 мес.

Операция холангиогепатоеюностомия на скрытом сквозном транспеченочном дренаже при лечении альвеококкоза, осложненного желтухой, показана при поражении ворот печени паразитарной опухолью на значительном протяжении, если не представляется возможным через паразитарный узел пройти в расширенный желчный ход непораженной доли печени. Техника операции аналогична приведенной выше, но гепатикохоледох не вскрывают, а дренажную трубку продвигают через расширенный желчный ход непораженной доли печени и выводят один конец на нижнюю, а другой - на верхнюю поверхность печени. Затем один или оба конца дренажной трубки погружают в выключенную по способу Ру петлю тощей кишки и выводят на переднюю брюшную стенку (рис 24).

Операцию каверноеюностомии или кавернохолецистоеюностомиии выполняют в тех случаях, когда имеется полость распада альвеококкозной опухоли, сообщающаяся с желчными ходами. Такие операции целесообразно проводить при локализации полости распада в правой половине печени. Дренажную трубку через паренхиму печени проводят в полость распада, а затем один или оба конца сквозного транспеченочного дренажа погружают в просвет изолированной по способу Ру петли тощей кишки. Подобный объем операции переносят и тяжелобольные с распространенным процессом (рис 25, 26).

В зависимости от локализации и распространенности паразитарного процесса можно применять и другие варианты операции, в основе которых лежит использование сквозного транспеченочного дренажа. Они эффективнее, чем аналогичные операции с внутренним дренированием, и могут быть произведены у тяжелобольных.

При клинической картине прорыва содержимого паразитарной каверны в свободную брюшную полость показаны среднесрединная лапаротомия, тщательная санация брюшной полости , широкое вскрытие полости распада, удаление ее содержимого и адекватное дренирование. Операцией выбора следует считать марсупиализацию. Если последняя невозможна, то полость распада тампонируют марлевыми салфетками и вводят два перфорированных трубчатых дренажа для приточно-аспирационного промывания остаточной полости, заполненной элементами альвеококкозного узла. При явлениях перитонита проводят мероприятия, последовательность и объем которых подробно описаны в литературе.

При нагноении паразитарной каверны операцией выбора следует считать широкое наружное дренирование образовавшейся гнойной полости. Для удаления гнойного детрита и секвестров паразитарного узла полость каверны широко раскрывают, переднюю стенку полости иссекают, а края подшивают к краям рассеченной париетальной брюшины и кожной раны, т.е. производят марсупиализацию каверны (рис.27). Полость распада альвеококкового узла обрабатывают 3-5% спиртовым раствором йода или этиловым спиртом, тампонируют и дренируют трубчатыми дренажами для приточно-аспирационного промывания полости. В послеоперационном периоде полость промывают растворами антибиотиков и антисептиков. То же самое делают и при наличии полостей распада в центре неудалимых паразитарных узлов. Только такая операция может обеспечить полноценное опорожнение и отторжение в рану ткани альвеококка, погибающего под влиянием воспалительного процесса и лечения. При недостаточно широком дренировании отделяемое задерживается в полости и увеличивает возможность проявления гнойной интоксикации. После марсупиализации отторжение омертвевших частей паразита происходит быстрее, чем после операции кускования паразитарного узла. Остающаяся в печени полость постепенно выполняется грануляциями и подвергается рубцеванию. Однако полного заживления, как правило, не наступает. При неблагоприятном течении остаются небольшие свищи со слизистым отделяемым.