На углеводный обмен у беременной оказывает влияние повышенная

секреция кортикостероидов, эстрогенов и прогестерона. Особое значение

придается плацентарному лактогену, который является антагонистом

инсулина, кроме того, выявлено, чтол концентрация плацентарного

лактогена у брерменных с сахароным диабетом выше, чем у здоровых.

В последние недели беременности снижение уровня глюкозы в

материнском организме связывают с усилением функции инсулярного

аппарата плода и возрастающим потреблением глюкозы, пероеходящей из

материнского организма.

Следует отметить, что инсулин через плаценту не проникает, в то

время как глюкоза легко поступает от матери к плоду и обратно, в

зависимости от градиента концентрации.

Большое влияние на течение диабета у беременных оказывает

изменение функции почек, а именно уменьшение реабсорбции сахара в

почках, которое наблюдается с 4-5 месяцев беременности, и нарушение

функции печени, что способствует развитию ацидоза.

Влияние беременности на такие осложнения тяжелого сахарного

диабета, как сосудистые поражения, ретинопатия и нефропатия, в

основном неблагоприятно. Усугубление сосудистых заболеваний

наблюдается у 3% больных, ухудшение ретинопатии - в 35%. Наиболее

неблагоприятно сочтание беременности и диабетической нефропатии, так

как часто наблюдается развитие позднего токсикоза и многократные

обострения пиелонефрита.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом

особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых

осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени

компенсации нарушений углеводного обмена.

Наиболее частыми осложнениями являются самопроизвольное

преждевременное прерывание беременности, поздние токсикозы,

многоводие, воспалительные заболевание мочевыводящих путей. Частота

самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 15 до 31%,

чаще наблюдаются поздние выкидыши в сроки 20-27 недль.

Высокая частота поздних токсикозов (30-50%) у этих беременных

связана с большим числом предрасполагающих факторов генерализованное

поражение сосудов, диабетическая нефропатия, нарушение

маточно-плацентарного кровообращения, многоводие, инфекция мочеполовых

органов.

В большинстве случает токсикоз начинается до 30 недели

беременности, преобладающими клиническими симптомами являются

гипертония и отеки. Тяжелые формы позднего токсикоза наблюдаются

преимущественно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из

основных путей профилактики поздних токсикозов являются компенсация

сахарного диабета с ранних сроков, при этом частота развития

нефропатии снижается до 14%. Терапия позднего токсикоза при сахарном

диабете имеет ряд особенностей.

При развитии позднего токсикоза наряду с инсулино- и

диетотерапией должны соблюдаться общие принципы лечения этой патологии

беременности. Однако наличие сахарного диабета требует осторожного

применения нейролептитческих средств (дроперидол, аминазин), при

наклонности к гипогликемии эти препараты не рекомендуются. Для

создания лечебно-охранительного режима у этих беременных целесообразно

применять димедрол (0,03 г 1-3 раза в сутки).

Широко используется сульфат магния в индивидуально подобранных

дозах. Диуретическая терапия должна проводиться малыми дозами и

кратковременно, в условиях соблюдения постельного режима и малосолевой

диабетической диеты7 Предпочтительно назначать фуросемид по 0,02-0,04

г в день в течение 2-3 дней. Назначаются гипотензивные и

спазмолитические средства: папаверин, но-шпа, дибазол.Противопоказаны

разгрузочные дни на фоне инсулинотерапии. Учитывая наклонность к

ацидозу необходима ощелачивающая терапия.

Специфическим осложнением беременности при сахарном диабете

является многоводие, которое наблюдается в 20-30% случаев. Многоводие

ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и

высокой перинатальной смертностью до 29%.

Развитие многоводия объясняют высокой концентрацией глюкозы в

околоплодных водах. В большинстве случаев постельный режим и

компенсация диабета способствуют снижению количества околоплодных вод.

Серьезным осложнением является инфекция мочевыводящих путей у 16%

больных и острый пиелонефрит у 6%. Сочетание диабетической

нефропатии,пиелонефрита и позднего токсикоза делают прогноз для матери

и плода очень плохим.

Акушерские осложнения (слабость родовых сил, асфиксия плода,

узкий таз) у больных диабетом встречаются гораздо чаще, чем у

здоровых, что обусловлено следующими моментами: частым досрочным

прерыванием беременности, наличием крупного плода, многоводия,

позднего токсикоза.

Послеродовой период часто имеет инфенкционные осложнения.

В настоящее время материнская смертность при сахарном диабете

встречается редко и наблюдается в случаях тяжелых сосудистых нарушений.

Дети, рожденные женщинами с сахарным диабетом, имеют

отличительнын особенности, так как в периоде внутриутробного развития

находятся в особых условиях - гомеостаз плода нарушен вследствие

гипергликемии у матери, гиперинсулинизма и хронической гипоксии у

плода. Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным

способностям и особенностям метаболизма. Характерной особенностью

является большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку

внутриутробного развития, и внешний кушингоидный облик, за счет

увеличения массы жировой ткани. Имеются изменения внут ренних органов;

гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров

сердца, уменьшение веса мозга и зобной железы. В функциональном

отношении новорожденные отличаются незрелостью ороганов и систем. У

новорожденных отмечается выраженный метаболический ацидоз в сочетании

с гипогликемией. Часто наблюдаются респираторные расстройства, высокая

перинатальная смертность - до 5-10%, частота врожденных аномалий

составляет 6-8%. Чаще всего наблюдаются пороки развития

сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, пороки костной

системы. Недоразвитие нижней части туловища и конечностей (синдром

каудальной регрессии) встречается только при сахарном диабете.

Врачебная тактика при ведении беременных при сахарном диабете

должна основываться на следующих положениях. Тщательное обследование

сразу же после установления факта беременности для решение вопроса о

допустимости сохранения беременности: полная компенсация диабета,

назначение диеты и инсулинотерапии ; профилактика и терапия осложнений

бюеременности; рациональный выбор срока и способа родоразрешения,

специализированный уход за новорожденным.

Противопоказаниями для продолжения беременности являются: 1)

наличие сахарного диабета у обоих родителей; 2) инсулинорезистентный

диабет с наклонностью к кетоацидозу; 3) ювенильный диабет, осложненный