Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общее и особенное по сравнению с другими договорами страхования ущерба и суммы.

Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании – на наемных работников.

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессию, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями страховщик в заявлении может попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных. Поскольку у большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, это позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расходах, заключать договоры коллективного медицинского страхования по пониженным тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

принять риск на страхование на обычных условиях для данного возраста и пола;

принять на особых условиях, т.е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

отказать в страховании.

При подаче заявления оговаривается срок действия страхового договора. Договор ДМС может быть заключен:

на определенный срок – пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;

на определенный срок – от года до 10 лет;

на конкретный кратковременный период – на время зарубежной поездки.

Калькуляция премий в медицинском страховании, также как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности.

Величина страхового платежа по ДМС может быть рассчитана по следующей методике.

1. Первая (постоянная) составляющая нетто-платежа:

Сн1=Сн1п+Сн1ст+Сн1сп, где Сн1п,ст,сп – средние стоимости в расчете на одного застрахованного, обращения за медицинской помощью соответственно в амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар и специализированное медицинское учреждение по рассматриваемой программе ДМС в течение срока действия договора.

Каждая из постоянных составляющих нетто-платежа рассчитывается по формуле:

Сн1=сумма(Qi*Cпi), где i = (1;М), М – число типов страховых случаев (заболеваний), предусмотренных программой ДМС; Qi – математическое ожидание числа обращений в соответствующие медицинские учреждения на одного застрахованного по i-му типу страховых случаев в течение срока действия договора; Cпi – стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг по i-му типу страховых случаев.

Для большого (несколько тысяч) контингента застрахованных значения Qi могут быть приняты из ежегодно публикуемых в каждом регионе статистических справочников с основными показателями деятельности органов и учреждений здравоохранения, приводящих соответствующие данные на 1000 человек населения. Для небольших групп застрахованных значения Qi целесообразно оценивать экспертным путем по данным предварительного медицинского обследования застрахованных доверенным врачом страховой организации.

Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг принимается на основе тарифных соглашений (договоров), заключенных с медицинскими учреждениями.

2. Вторая (рисковая) составляющая нетто-платежа, учитывающая годовые колебания обращаемости за медицинской помощью:

Cн2= r*Cп*S(сумма Qi), где i = (1;М); r – коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения Qi за предшествующий период 5-10 лет. С достаточной для практики точностью рекомендуется принять r =1…2; S(сумма Qi) – среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев в рамках рассматриваемой программы ДМС за предшествующий период 5-10 лет;Cпi – стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг, усредненная по типам страховых случаев:

Сл= (сумма(Qi*Cпi))/сумма(Qi), где i = (1;М).

3. Суммарная стоимость полиса (брутто-платеж):

Сб= (Сн1+Сн2)*Кнагр*Кприб, где Кнагр - коэффициент нагрузки, включающий расходы страховой организации на ведение дел, в том числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если последний предусмотрен программой ДМС (обычно он равен 1,1 – 1,3); Кприб – коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно он равен 1,0 – 1,05).

Описанная методика может быть использована и для расчета реальной стоимости полиса ОМС при условии корректировки рисковой надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключения коэффициента прибыли.

Прогресс медицины, растущие затраты в здравоохранении, рост заболеваемости делают необходимым ежегодный пересмотр страховщиками страховых тарифов и премий в сторону их увеличения.

В отличие от других страховых договоров ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

1-ая ступень – формальное начало договора, которое представляет собой подписание договора страхователем и страховщиком и определяется датой заполнения договора. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты.

2-ая ступень – материальное начало страховой защиты, которое выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.

3-яя ступень – техническое начало страховой защиты, которое выражается в том, что, начиная с этого момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, сроки продолжительности которого оговариваются в договоре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью – оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, а во вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат.

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для родов, стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявления документа о медицинском освидетельствовании.

Страхователь имеет право в течение договора вносить в него изменения или дополнения. Страховщики обычно позволяют страхователю: