Приложение 4

--------¬

¦0401004¦

L--------

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ АКЦЕПТА N

Дата

---------T--------------------------------------------------------

Сумма ¦

прописью¦

¦

---------+---------------------T--------T-------------------------

¦ Сумма ¦

+--------+-------------------------

Плательщик ¦ Сч. N ¦

-------------------------------+--------+

¦ БИК ¦

+--------+

Банк плательщика ¦ Сч. N ¦

-------------------------------+--------+

¦ БИК ¦

Банк получателя ¦ ¦

-------------------------------+--------+

¦ Сч. N ¦

Получатель ¦ +-------------------------

-------------------------------+--------+Принять отказ от акцепта

Платежное требование (N, дата) ¦разрешается

на сумму ¦

Дата поступ. в банк плат. ¦ " " _ г.

Характер нарушения, пункт, N, дата ¦

договора ¦ _

¦ (подпись)

¦ Отметки банка

Подписи плательщика ¦

М.П.