На основе ПГГ формируются территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (ТПГГ). Расходы на реализацию указанных программ определяются субъектами РФ на основе Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденных Минздравсоцразвития РФ и Федеральным фондом ОМС и согласованных с Минфином РФ. Обязанности по финансированию государственных гарантий распределяются между государственными внебюджетными фондами обязательного медицинского страхования (федеральным и территориальными), с одной стороны, и федеральным, региональными и местными бюджетами — с другой.

Обязательное медицинское страхование имеет принципиальные отличия от других видов страхования. Во-первых, средства фондов ОМС предназначены для оплаты медицинских услуг, а не для производства выплат в денежной форме. Во-вторых, организационные функции при оплате услуг выполняют коммерческие организации — страховые медицинские компании, являющиеся страховщиками населения. В-третьих, при страховании задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти выступают страховщиками неработающего населения. Исходя из этого финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования зависит от его институционального уровня.

Первый уровень представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет нормативное и организационное руководство системой ОМС. Основной финансовой функцией ФФОМС является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.

Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку именно территориальные фонды осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные фонды ОМС (далее — ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации территориальной программы ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время территориальные фонды напоминают передаточное, а не основное звено медицинского страхования. Страховые взносы они не собирают, контроль за их уплатой не осуществляют, эти функции возложены на налоговые службы. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.

Третий уровень представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно нм по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства па осуществление ОМС от ТФОМС по подушевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют оплату медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг. По фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба гражданам они предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям.

Таким образом, и Российской Федерации действует и развивается смешанная модель финансирования здравоохранения, которую можно назвать бюджетно-страховой, когда в одних случаях оплата медицинских услуг осуществляется за счет бюджетов, в других - за счет государственных внебюджетных фондов социального назначения, в основном федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. При этой модели не исключается возможность привлечения дополнительных источников финансирования. Работодатели могут нести расходы по дополнительному медицинскому страхованию работников; граждане - приобретать медицинские услуги на платной основе; государственные и муниципальные учреждения здравоохранения — осуществлять предпринимательскую и иную приносящую доход деятельность.

2.2 Состав и структура расходов бюджетов на здравоохранение по звеньям бюджетной системы и видам бюджетов

Ключевой задачей органов государственного управления и местного самоуправления в области здравоохранения является создание условий для реализации Программы государственных гарантии населению в бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации. Решение данной задачи предполагает проведение ряда мероприятий по совершенствованию действующей сегодня системы финансирования здравоохранения, нацеленных на:

• использование финансовых ресурсов не только как платежа за те или иные медицинские услуги, но и как экономического инструмента управления качеством медицинской помощи и повышения се социальной, медицинской и экономической эффективности;

• реализацию принципа заинтересованности первичного звена медико-санитарной помощи в оптимизации структуры медицинских услуг на всех ее этапах;

• рациональное использование дорогостоящих видов медицинской техники, развитие стационарозамещающих технологий;

• обеспечение выполнения целевых программ развития здравоохранения, а также использование инфраструктуры здравоохранения с применением государственных заданий и заказов, позволяющих, с одной стороны, концентрировать ресурсы для решения приоритетных задач развития здравоохранения в рамках национального проекта «Здоровье», с другой — контролировать их эффективное и целевое использование.

Региональные аспекты финансового обеспечения здравоохранения являются не менее важными, чем общегосударственные. Особенность услуг здравоохранения — их локальность, определенная замкнутость на конкретные административно-территориальные единицы. Наиболее эффективно их предоставление может быть организовано региональными и местными органами власти, которые находятся ближе к потребителю, лучше знают структуру населения подведомственной территории, особенности социально-гигиенической ситуации в ней. Поэтому основная ответственность за предоставление и финансирование мероприятий, связанных с медицинским обслуживанием, лежит на региональных органах власти и местных органах самоуправления. Формирование расходов бюджета на здравоохранение каждый субъект РФ осуществляет самостоятельно.