Еще одной уступкой в сторону рыночной справедливости является освобождение богатых членов общества от взносов по обязательному медицинскому страхованию.

Это, безусловно, выгодно богатым гражданам, так как добровольное страхование на основе индивидуального (а не коллективного) риска обходится им, в среднем, существенно дешевле (высокое благосостояние, как правило, позволяет поддерживать приличное состояние здоровья благодаря здоровому питанию, хорошим условиям проживания и отдыха, занятиям спортом). Разумеется, есть исключения, но в среднем у богатых риск потребления медицинской помощи ниже, чем у бедных.

Поэтому для расширения финансовой базы обязательного медицинского страхования его делают всеобщим, разрешая дополнительное добровольное медицинское страхование.

С целью учета требований рыночной справедливости может устанавливаться верхний предел дохода (порог), с которого взимаются взносы на обязательное медицинское страхование.

Экономика здравоохранения рассматривает и более тонкие определения справедливости:

понятие равного доступа и равного использования при одинаковых потребностях - горизонтальная справедливость;

понятие неравных исходных состояний и оправданной степени неравенства лечения - вертикальная справедливость;

Нереальным является понятие справедливости как равенства здоровья, так как здоровье зависит от генетических факторов, условий и образа жизни и так далее.

Рассмотрим некоторые варианты обеспечения географической справедливости.

В России и Великобритании до недавнего времени финансовые ресурсы распределялись по регионам на содержание существующей сети медицинских учреждений, то есть, в основном, распределение было ориентировано на предложение.

Для достижения требования справедливости - равного доступа при равных состояниях - в Великобритании Рабочая группа по размещению ресурсов (РГРР) предложила формулу распределения централизованных ресурсов здравоохранения по регионам. Эта формула делает попытку размещения средств на основе измеряемой потребности в услугах здравоохранения.

Следующая схема иллюстрирует понятие “потребность".

Например, в случае с женщиной, заболевшей раком молочной железы, возможны следующие сценарии:

она имеет желание лечиться, требовать лечение и получать его, если врач согласен, что лечение необходимо - желаемая востребованная потребность;

она имеет желание лечиться, но не заботится о посещении своего врача - желаемая невостребованная потребность;

она не имеет желания лечиться, не осознавая серьезности положения – не желаемая невостребованная потребность

Формула РГРР делает попытку грубой оценки потребности населения регионов в ресурсах здравоохранения. В ней учитываются следующие факторы:

численность населения;

половозрастной состав населения;

уровень заболеваемости;

уровень смертности;

квалификация врачей;

перекрестные потоки пациентов;

экономический статус региона (городская, сельская местность).

Потребность в различных услугах различается по различным регионам. Поэтому все услуги сгруппированы в 7 категорий:

стационарные услуги (исключая психиатрию);

общесоматические амбулаторные услуги;

амбулаторные услуги для психических больных;

амбулаторные услуги для инвалидов;

услуги на дому;

услуги скорой помощи;

услуги семейных врачей.

Для каждой категории рассчитывается относительная потребность по каждому региону, затем относительные потребности для всех категорий суммируются по каждому региону для получения общей потребности.

Введение этой формулы привело к политическому скандалу, так как ресурсы перераспределялись от зажиточных регионов юго-востока и Лондона к другим регионам. Однако формула постепенно внедряется, что способствует более справедливому распределению ресурсов здравоохранения. Но равенства доступа достигнуто не было - только равенство затрат при одинаковых потребностях.

В России при введении обязательного медицинского страхования был разработан и утвержден “Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования". Этим порядком предусмотрено подушевое финансирование территорий внутри субъекта федерации на численность населения с учетом коэффициента предыдущих затрат и половозрастной структуры населения. Таким образом, предложенная формула ориентирована как на предложение (коэффициент предыдущих затрат отражает стоимость содержания существующей сети медицинских учреждений), так и на потребность, так как учитывает половозрастную структуру населения.

Эта формула адекватна для действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию, по которому из средств обязательного медицинского страхования оплачивается только текущая медицинская помощь, а бюджет развития остается в распоряжении органов управления здравоохранением.

2. Противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов

Рассмотрим противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов.

Выполнение требования равного доступа при равных правах практически недостижимо, поскольку для его реализации пришлось бы иметь медицинские услуги всех видов, даже редко используемые, в каждом населенном пункте. Но это потребовало бы огромных затрат от общества. Поэтому статистически редко потребляемые услуги, услуги, требующие использования дорогостоящего оборудования и врачей узкой квалификации, концентрируются в выделенных населенных пунктах, как правило, в региональных центрах. Это позволяет эффективно использовать ресурсы, но нарушает требование равного доступа - при равных правах на получение помощи, жители отдаленных населенных пунктов должны тратить свое время, нести транспортные расходы, чтобы реализовать свое право на получение специализированной или дорогостоящей медицинской помощи.

Однако во всех странах учитывается требование эффективности при размещении ресурсов, и требование равного доступа реализуется в пределах региона (в России - субъекта Федерации), а не населенного пункта.

Заключение

Принимая решения о структуре медицинской помощи с точки зрения медицинских технологий, руководствуются понятиями эффективности с точки зрения как клинического результата (клинической действенности), так и эффективности распределения финансовых ресурсов и эффективности деятельности.

Так, одно и то же заболевание зачастую можно лечить амбулаторно и стационарно. Таким образом, имеются два вида медицинских технологий. С точки зрения затрат здравоохранения, амбулаторное лечение гораздо эффективнее, но с точки зрения общества, это не всегда так - человек тратит время, несет транспортные расходы, нервничает в очередях к врачам, его обследование затягивается, нередко затягивается и выздоровление. Таким образом, с точки зрения интересов общества, амбулаторное лечение не всегда самое эффективное.

Реально распределение ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью проводится при принятии решения о выделении средств (капитальных вложений) на строительство или реконструкцию соответствующих медицинских учреждений. Эти решения в разных странах могут приниматься на уровне правительства, региона (в России - субъекта Федерации), муниципалитета. На эти решения влияет сложившаяся потребность в данном виде помощи, формируют ее во многом врачи под влиянием способов оплаты труда. Таким образом, система оплаты медицинских услуг - это один из механизмов распределения ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью.