Принцип информированного согласия.

«Опекунская» модель отношений между людьми теряет свои позиции в об­щественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.

Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирую­щая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообраз­ной аппаратурой и - повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав паци-

ента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие па­циентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемен­та этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Пер­вый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2) о связанном с ним существенном риске;

3) о возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению явля­ется центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения дру­гой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьез­ность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некото­рых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое вни­мание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интере­сам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее прием­лемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу ле-чения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе приня­тия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подра­зумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сфе­ры применения морали, моральных оценок и требований по отношению к меди­цинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в меди­цине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать ре-шения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных моти­вах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компе­тентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.

Существует две основные модели информированного согласия - событий­ная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и состав­ляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предостав­ляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о воз­можных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную инфор­мацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицин­ской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его лич­ным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывает­ся на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, .которые они ставят:

1) установление отношений;

2) определение проблемы;

3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана;

5) завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относи­тельно пассивной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко дос­тижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и

ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получа­теля блага.

Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и восста­новление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих цен­ностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, что­бы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением

Биоэтика и практическая медицина.

Биоэтика, возникшая около 20 лет назад явилась ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике. Широкое обсуж­дение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обстоятельст­вом некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказа­нии медицинской помощи.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека - при­оритетная ценность, «благо больного - высший закон» для врача, полноту ответ­ственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, не-патерналистская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав пациента.