Кишечник

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.

Печень

Перкуссия.

Ориентир Граница

Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболез-ненный.

При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Селезенка

Перкуссия.

Ориентир Граница

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки --- 6 см, длинник -12 см.Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Нервная система

Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные.

При обследовании в положении лежа симптом натяжения (Ласега) положительный,

особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено,сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах рук, в других областях не изменена. В позе Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический

Дата: 18.02.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 142 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.57 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05

СОЭ 10 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $5,9 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.0) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 76 % 47--72 %

Эозинофилы 2 % 0.5--5 %

Лимфоциты 17 % 19--37 %

Моноциты 3 % 3--11 %

Заключение: без изменений.

Анализ мочи клинический

Дата: 10.02.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи соломенно--желтый соломенно--желтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1025 1.010--1.025

Белок отр. отр.

Глюкоза отр. отр.

Лейкоциты 2--3 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови

Дата: 10.02.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Общий белок плазмы 76,3 г/л 65--85 г/л

Мочевина 3,7 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л

Креатинин крови 0.07 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---

0.044--0.088 ммоль/л

Холестерин 4.4 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л

ЛПОНП 0,33 ммоль/л 0.33--0.55ммоль/л

СРБ - -

Серомукоиды 0,28 ммоль/л 0.13--0.2 ммоль/л

Заключение: не изменен.

Глюкозурический профиль

Дата: 18.02.1998 г.

Время исследования Глюкоза мочи, (г) Глюкоза мочи, ( %) Плотность мочи head

08--13 1,25 2,5 1039

13--18 11,0 2 1030

18--22 10,0 2 1028

22--02 2,5 1 1024

02--08 1,25 0,5 1021

Заключение: отмечена глюкозурия, особенно выраженная в утреннее и дневное время.

Гликемический профиль

Дата: 19--20.02.1998 г.

Время исследования Глюкоза крови, (ммоль/л) Лечение head

8ч 7,0 6 ЕД + манинил

13ч 9,7 6 ЕД

18ч 11,4 6 ЕД + манинил

22ч 10,1

6ч 8,7

Заключение: высокие уровни гликемии, особенно в дневное время.

Инструментальное обследование

Электрокардиография

Заключение. Нормальное положение электрической оси сердца.Мерцательная аритмия. ЧСС 90 в мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда.

Консультации

Окулист

Дата: 23.02.98 г. Заключение: Диабето-гипертоническая ангиопатия.

Невропатолог

Дата: 24.02.98 г. Заключение: Диабетическая полиневропатия.

Обоснование диагноза

На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы,снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения, слабость,быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больной данное заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными данными. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены гипергли-кемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета неоспоримым.

Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже далеко за 40 лет; пациентка страдала на момент начала болезни ожирением высокой степени; в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное,длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни;других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа.

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный, в течении диабета не раз наблюдались <всплески >, с подъемом сахара крови до очень высоких цифр - все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести.