В данном случае предлежащая часть плода — головка (плотная, округлой формы, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна — ощущается ее балотирование).

Четвёртый приём. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приема на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов.

В данном случае подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (головка находится над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается справа, чуть ниже пупка (см. рисунок). Частота сердечных сокращений 136 ударов в минуту.

9. Родовая деятельность.

Схватки по 1,5 минуты через каждые 15 минут, сильные и болезненные.

10. Влагалищное исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище чистое. Шейка матки: канал 2,5 см, проходим для 1 пальца. Мыс не достигаем. Энзостозов нет. Выделения молочные.

В. Лабораторные данные и заключения консультанта

Серологическая диагностика от 25.01.02

ВПГ Ig M отриц.

Ig G 1:800

Токсоплазма Ig M отриц.

Ig G отриц.

Хламидии Tr отриц.

HBsAg отриц.

Заключение: инфицированность вирусом простого герпеса.

Кровь на Rw от 25.03.02 — отрицательная.

Анализ влагалищного мазка от 25.03.02

Лейкоциты ед. в п.з.

Er сплошь

Эпителий скудный

Трихомонады не обслед.

Кровь на группу и Rh-фактор от 26.03.02

0(I) Rh(+) пол.

ОАК + Ht + Tr от 26.03.02

Er 3,8 ´ 1012 г/л

Hb 118 г/л

Цветной показатель 0,9

Ht 36%

Tr 270 ´ 109 г/л

Лейкоциты 5,7 ´ 109 г/л

СОЭ 38 мм/ч

Заключение: повышенное количество тромбоцитов и гематокрита, увеличенное СОЭ.

Биохимия крови от 26.03.02

Сахар 4,1 ммоль/л

Общий белок 68,0 г/л

Мочевина 4,7 ммоль/л

Остаточный азот 22,0 ммоль/л

Креатинин 58,0 мкмоль/л

Билирубин 12,6 мкмоль/л

АсТ 0,18 ммоль/ч´л

АлТ 0,29 ммоль/ч´л

Общий фибриноген 3,7

Фибриноген В отрицательный

Протромбиновый индекс 94%

Этаноловый тест отрицательный

Заключение: у роженицы гестоз легкой степени тяжести.

Общий анализ мочи от 26.03.02

Реакция кислая

Удельный вес 1012

Белок отриц.

Плоский эпителий ед. в п.з.

Лейкоциты ед. в п.з.

Заключение: соответствует норме.

Исследование на кожно-венерологические заболевания от 27.03.02

РСК отрицательная

ИФА отрицательная

РМП отрицательная

Кардиография от 28.03.02

Период записи: 55 минут.

Базальный ритм: 145 ударов в минуту.

Вариабельность: средняя.

Маточная активность: минимальная.

Нестрессовый тест: реактивный

Оценка по Савельевой: 2 + 2 + 1 + 2 + 2 = 9 баллов.

Заключение: беременность 38,3 недели, КТГ-нормограмма.

IV. Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз.

Основной диагноз: роды I 38 недель, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне кронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.

Обоснование диагноза.

Факт наличия беременности подтвердился достоверными признаками:

1. Прощупывание частей плода. Пальпаторно четко определяется головка, а также конечности.

2. Ясно выслушивается сердцебиение плода. Тоны сердца ритмичные, с частотой 136 ударов в минуту. Лучше всего тоны сердца выслушиваются справа чуть ниже пупка.

3. Движение плода пальпаторно были зафиксированы.

4. Положение плода в полости матки определяется приемами Леопольда: положение продольное (продольные оси матки и плода совпадают), позиция вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид позиции передний (спинка плода обращена к передней поверхности матки), предлежание головное (головка плода пальпируется над входом в малый таз).

5. Определение предполагаемых родов.

а) по дате последней менструации.

От даты последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.

(1 июля, 1 июня, 1 мая) 1 апреля 2001 года + 7 дней = 8 апреля 2002 года.

б) по дате первого шевеления плода (формула Негеле).

К дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней (5 акушерских месяцев) у первородящих, а у повторнородящих еще 2 недели (так как шевеление плода происходит раньше).

23 ноября 2001 года + 140 дней = 12 апреля 2002 года.

в) по УЗИ: 13 апреля 2002 года.

6. Определение сроков беременности на день начала курации.

а) формула Скульского.

(L ´ 2) – 5 = X

5

где Х — срок беременности,

L — длина плода в матке,

2 — постоянный коэффициент,

5 в числителе — толщина стенки матки,

5 в знаменателе — постоянное число.

(25 ´ 2) – 5 = 9 акушерских месяцев (38 недель).

5

б) формула Жорданина.

L + D = Х.

где Х — срок беременности,

L — длина плода в матке,

D — прямой размер головки плода.

25 + 12 = 37 недель.

7. Гестоз легкой степени тяжести поставлен на основании данных лабораторных исследований: повышение СОЭ и гематокрита в общем анализе крови от 26.03.02; повышение мочевины, остаточного азота и креатинина в биохимии крови от 26.03.02. Гестоз сочетанный появившийся на фоне хронического пиелонефрита.

Охарактеризуем степень тяжести гестоза по Савельевой: