Холецистит. История болезни
3) Больные у которых приступ постепенно ликвидируется, особенно в случаях повторных, хотя бы и не тяжелых, приступов. Таких больных следует оперировать на 10-12 день после окончания приступа («ранняя» операция по Б.А.Петрову).
Срок операции определяется темпами затихания воспалительных явлений. Основную массу больных с острым холециститом предусматривается оперировать, не выписывая из стационара, по «затухании» воспалительного процесса. В течение более чем 10 лет отдаётся предпочтение активной консервативной тактике при о/холецистите, а экстренные и срочные операции проводят лишь по жизненным показаниям: при прободных формах холецистита, гнойном и желчном перитоните, выявленных в первые часы.
В комплекс консервативных мероприятий входят: покой, голод, щелочное питьё, новокаиновая паранефральная блокада, применение антибиотиков ШСД, сульфаниламидных препаратов, введение различных спазмолитиков и жидкостей в/в и симптоматическая терапия. В подавляющем большинстве случаев, получив терапевтический эффект от консервативного лечения таких больных детально обследуют, готовят к операции и проводят её спустя 10-14 дней после купирования острых воспалительных явлений в желчных путях. При этом, вне зависимости от сроков оперативного вмешательства и состояния желчного пузыря, при уточненном диагнозе о/холецистит – предпочитают осуществление холецистэктомии и необходимой коррекции патологически измененных магистральных желчевыводящих протоков. Необходимым условием операции на желчных путях является широкий операционный доступ, позволяющий свободно манипулировать на желчных протоках, дистальном отделе желудка, 12-перстной кишке и печеночном углу поперечно-ободочной кишки. В последнее время отдаётся предпочтение верхней срединной лапаротомии. В условиях современного ЭТН доступ позволяет произвести операцию на внепеченочных желчных протоках, однако у больных с большим избыточным весом и при повторных операциях применяют косой подреберных разрез по С.П.Федорову. Удаление желчного пузыря рационально выполнять от шейки, однако при технических трудностях можно перейти к холецистэктомии «от дна». В последнее время, с развитием эндоскопической хирургии, появилась возможность проведения эндоскопической холецистэктомии.
Лечение данной больной:
Корнуковой Д.Г. 44 лет показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, а также учитывая присоединившееся осложнение в виде билиарнозависимого хронического панкреатита, холецистэктомия является единственным способом лечения калькулёзного холецистита.
У данной больной планируется эндоскопическая холецистэктомия, противопоказаний нет.
Для купирования болевого приступа показано назначение ненаркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков:
Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м
Протокол лапароскопической холецистэктомии.
10.12.1998 г. Корнукова Д.Г. 44 г.
Длительность – 1 час 15 мин.
Послеоперационный диагноз: Острый калькулезный холецистит.
Доступ: через точки 1,2,3,4 с созданием пневмоперитонеума иглой Вереса параумбиликально ниже.
Диагностика: в брюшной полости выпота нет, брюшина гладкая, блестящая. Печень увеличена, с закругленными краями. Желчный пузырь увеличен, стенка утолщена, гиперемирована, отечна, спаян нежными спайками с 12- перстной кишкой, желудком, в рыхлом инфильтрате. Разъединение спаек. Тракция желчного пузыря за дно и шейку краниально и латерально. Выделение пузырного протока и артерии инструментами (крючок, диссектор). Пузырный проток 4 х4 мм., впадает под острым углом, склерозирован. Клапирован 2 клипсами, из них одна на остающуюся часть. Пересечен ножницами. Пузырная артерия идет слева от пузырного протока, ствол. Клапированы 3 клипсами, из них 2 на остающуюся часть. Пересечена ножницами без особенностей. Желчный пузырь выделен из ложа печени с помощью крючка. Кровотечение из ложа остановлено электрокоагуляцией. При выделении желчный пузырь не вскрыт. Желчный пузырь удален через доступ 2, при этом желчеистечения, выпадения конкрементов не было. Дренаж через доступ 4, подпеченочный.
Макропрепарат – желчь темная, содержит конкременты, множественные мелкие и средние.
Дневник курации
|
2.12.98 |
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области правого подреберья, тупые. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 170/100 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см., край закруглен, болезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме. |
Режим общий Стол № 1 - а Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в капельно Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в день в/м Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - в/м Sol. Dibazoli 1%-4,0 Sol. Papaverini hydrohloridi 2%-2,0 в/м Sol. Novocaini 0,25%- 200 В/в капельно |
|
11.12.98 |
Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови. |
Режим постельный Стол № 0 Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Insulini 6 ед. Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно Поляризующая смесь – 100мл. в/в капельно Sol. Analgini 50%-2,0ml Sol. Dimedroli 1%-1 ml В/мышечно Sol. Gentamicini 80 mg 2 раза в день в/м. |
Прогноз
Прогноз в отношении жизни при хирургическом лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.
