Ф.И.О.: Степанченко Григорий Иванович

Возраст: 74 года (02.05.1929)

Профессия: пенсионер

Домашний адрес: Ержанова, 53-43

Клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.

Жалобы: на отсутствие зрения правым глазом; на снижение зрения левым глазом, «туман» перед глазами.

Anamnesismorbi: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Обратился к окулисту. Со слов больного, был выставлен диагноз глаукома. Был назначен окупресс, который больной получал регулярно. В 1990 г. проходил стац. лечение по поводу указанного диагноза. Затем курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.

Anamnesisvitae: Родился 02.05.1929 г. Получил 8-классное образование. Закончил Горный техникум. Работал буровым мастером. После выхода на пенсию работал слесарем в автопарке, сторожем. Из перенесенных заболеваний: хронический гнойный отит слева, мастоидит слева (в 1967г произведена мастотомия); 2 пневмонии в детском и юношеском возрасте, 1 из них - крупозная.

Стенокардия напряжения, ФК III. ПИМ – 1989 г. Сахарный диабет 2 типа.

Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергия на алкоголь. Наследственность не отягощена. Питание – трехразовое.

Statuspraesens: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.

Тип телосложения нормостенический.

Кожа розовая, с возрастными изменениями. Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос, ровное. ЧДД=20’.

Дыхание – везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по linea medioclavicularis sin.

Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по linea parasternalis sin. Левая граница – в V м/реб. по linea medioclavicularis sin.

Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет.

Система органов пищеварения.

Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.

Перитонеальных симптомов нет.

Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.

Система мочевыделения.

Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи – светло-желтый.

Нервно-психическое состояние и органы чувств.

Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчив, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме.

Status oculorum.