Хронический гломерулонефрит. История болезни
Аускультативно: над всей поверхностью легких дыхание жестковатое, ослаблено в нижних отделах за счет скопления жидкости в плевральной полости. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Шейные вены не просматриваются. На сонных, лучевых артериях видимой пульсации не отмечается. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. Варикозных расширений по ходу вен не наблюдается.
Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок пропальпировать не удалось (вследствие гидроторакса).
Пульс на лучевых артериях ритмичен, слабого наполнения, частота пульса = 70 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД = 140/90 мм рт. ст.
Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по linea parasternalis sin. Левую границу на фоне притупления легочного звука проперкутировать не удалось. Ширина сосудистого пучка во II м/реберье = 7 см.
Правая граница абсолютной сердечной тупости – в 4 м/реберье по левому краю грудины. Верхняя - в 4 м/реберье по linea parasternalis sin. Левую границу абсолютной сердечной тупости проперкутировать не удалось.
Аускультативно: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Патологических шумов в сердце нет.
Система органов пищеварения.
Язык суховат, не обложен. Зубы кариозные. На верхнем левом резце коронка. Имеются отложения зубного камня. Слизистая оболочка ротовой полости – бледно-розовая. Глотание свободное. Зев спокоен. Миндалины бобовидной формы, не увеличены. Живот округлый, симметричен. В акте дыхания участвует. Наблюдается пастозность передней брюшной стенки. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Венозные коллатерали не развиты.
Пальпаторно: живот безболезненный, признаков расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Перитональных симптомов нет.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области. Болезненности при пальпации нет. Ширина – 2,5 см. Консистенция мягко-эластическая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области. При пальпации урчит. Ширина – 3,5 см. Консистенция мягко-эластическая. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области. Ширина – 2 см. Эластичная, безболезненная, урчит. Нисходящая ободочная – в левой боковой области. Ширина – 2 см. Поперечно-ободочная кишка, желудок – не пальпируются. Печень – по краю реберной дуги. Край ее закруглен, плотно-эластической консистенции, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Перкуторно: Размеры печени по Курлову – 9 см, 7 см, 6 см. Размеры селезенки: длинник = 8 см, поперечник = 5 см.
Аускультативно: нижняя граница желудка – на 3 см выше пупка.
Стул оформленный, не регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Система мочевыделения.
Визуально область почек отечна, симметрична. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с 2-х сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 р./день, малыми порциями. Никтурия (до 2 р.). Моча – светло-желтая, мутная.
Нейро-эндокринная система.
Больная в сознании, адекватна.
Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больная в позе Ромберга устойчива, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме. Зрение, обоняние, слух не нарушены.
Щитовидная железа не пальпируется. Глазных симптомов нет. Тип оволосенения – женский. Жировая клетчатка не выражена.
Молочные железы б/б при пальпации, патологических образований нет.
Графологическая структура
Симптомы, признаки, лечение |
1981-1997 |
Март 1997 |
1997-2000 |
Август 2000 |
2000-2002 |
Ноябрь 2002 |
Отеки Отеки лица Гидроторакс |
- |
все тело + |
до бедер - |
- |
голени - |
до бедер + |
САД ДАД Тошнота, головная боль |
110 70 - |
140(кризы-180) 100 +++ |
++ |
120 80 + |
+ |
140(кризы-180) 90 ++ |
Тупые 2-сторонние боли в поясничной области |
- |
- |
- |
++ |
+ |
++ |
Олигурия Никтурия(1-2р/сут) |
+ |
1-2р/д малыми порц. + |
3-4р/д малыми порц. + |
3-4р/д + |
+ |
2-3р/д малыми порц. + |
Боли в обл. сердца, купирующиеся нитроглицерином |
- |
- |
- | |||
Поливалентная аллергия |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
Энам - для снижения АД Метилпреднизолон Хлорамбуцил Азатиоприн |
- - - - |
1т.2р/д 22 мг/сут. 11 мг/сут. - |
1т.2р/д 22 мг/сут. 11 мг/сут. - |
- - - 150 мг/сут. |
- - - 75 мг/сут. (6 мес.) |
- - - - |