Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная подвижность легочного края - 5 см по средней подмышечной линии. При сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева определяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью грудной клетки - ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отделах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обычного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чистый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обычной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболезненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не изменен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не пальпируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии - 9см, по срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, которая располагается на IX ребре.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быструю утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало заболевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних долях обоих легких.

На основании того, что у больного имеется одышка (26 движений в минуту), но тахикардия не выражена (76 ударов в минуту), отсутствие цианоза, отеков можно предположить, что у больного развилось осложнение основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних долях обоих легких.

Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибриноген, сиаловая проба, билирубин)

3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)

4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к антибиотикам)

5. ЭКГ

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

7. Кровь на RW и форму 50

8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Гемоглобин - 109 г/л

Лейкоциты - 9,0 х 10 /л

палочкоядерные - 9%

сегментоядерные - 64%

эозинофилы - 1%

лимфоциты - 20%

моноциты - 5%

СОЭ - 48 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Сахар - 5,0 ммоль/литр

АЛТ - 0,46 ммоль/литр

АСТ - 0,6 ммоль/литр

Мочевина - 3,0 ммоль/литр

Билирубин общий - 7,0 мкмоль/литр

3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1018

Реакция - кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 - 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения

4. Анализ мокроты:

Цвет: серый

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: покрывают все поле зрения

Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения

Эпителий: 1

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отделов сердца

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгенограммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не изменены. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую слабость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало заболевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабораторно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко увеличенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поставить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких.

На основании данных рентгенограммы, выявившей наличие уровня жидкости в левом синусе до 7 ребра можно сказать, что у боьного развилось осложнение основного заболевания - парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит.

Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по данным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось осложнение основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких;

Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,дыхательная надостаточность I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Общее лечение данного заболевания.

1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации температуры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно переходят на более расширенный режим II и III.

2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты с переходом на общий стол.

3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствительности микрофлоры большими дозами препаратов.

а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики согласно антибиотикограмме,после посева на флору.

б) желательно большие дозы