План обследования 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. ЭКГ 5. ЭхоКГ 6. Консультация окулиста (глазное дно) 7. УЗИ почек, надпочечников 8. Рентгеногамма грудной клетки 9. Велоэргометрия

Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови от 25.09.96г Hb 146 г/л Эритроциты 4.5 1012/л Цв.пок. 0.91 Лейкоциты 6.4 109/л Эозинофилы 3 Палочк. 2 Сегм. 61 Лимфоциты 32 Моноциты 2 СОЭ 5 мм/ч

Биохимический анализ крови от 25.09.96г Белок общ. 14.96 г/л АСТ 0.8 АЛТ 0.6 Холестерин 6.1 Креатинин 0.13

Исследование мочи от 28.09.96г Цвет солом.желт. Прозрачность - прозр. Реакция кислая Удельный вес - 1009 Белок - 0 г/л

Рентгенограмма 29.09.96г. На рентгенограмме органов гр. клетки свежих очаговых и инфильтра

тивных изменений нет. Корни легких не расширены, синусы свободны. Сердце незначительно расширено влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Окулист 30.09.96г. Жалоб на глаза нет, оптические среды прозрачные, вены слегка рас

ширены.

УЗИ 30.09.96г. Печень однородной эхоструктуры, стенки желчного пузыря уплотнены,

просвет свободен. Почки обычной формы, нерасширены. Нефроптоз 1-2 степени справа.

Велоэргометрия 02.10.96г. Толерантность к нагрузке низкая. Признаков коронарной недостаточности не было. Нарушений ритма не было.

ЭКГ 25.09.96г. RR 1.06 c. PQ 0.13 c. ЧСС 56 в мин. QT 0.40 c. QRS 0.10 c.

Заключение: Умеренная синусная брадикардия с ЧСС 56 в 1 минуту.

Заключение Очевидно, имеет место ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Окончательный диагноз и его обоснование. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка), данные лабораторных исследований (результаты биохимического анализа, велоэргометрии, ЭКГ) можно поставить диагноз:

ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. Инфаркт миокарда 2 Миокардит 3. Анневризмы дуги аорты 4. Нейроциркуляторная дистония 5. Дисгормональная миокардиодистрофия

В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.

Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

Диагноз нейроциркуляторная дистония в данном случае не подходит, поскольку характеризуется глухими, длящимися часами, днями болями. Имеются сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, головокружение, экстрасисталия.

Дисгормональная миокардиодистрофия проявляет себя болями, носящими колющий и ноющий характер, без определенной иррадиации, сопровождаются онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ - признаки диффузных изменений миокарда. У данного больного подобных проявлений нет.

План лечения. 1. Нитраты - обладают выраженным сосудорасширяющим действием,

более значительно действуют на вены. Кроме того, нитраты способны устранять спазмы коронарных артерий.

Нитросорбид - внутрь по 2-4 таблетки через 3-4 часа. Эринит - по 0,02-0,04 г. 6 раз в сутки. 2. В-блокаторы - препятствуют действию симпатической нервной сис

темы, в результате уменьшается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

Пропранол - по 20 мг 2 раза в сутки. 3. Антагонисты кальция - оказывают сложное влияние на коронарную

и системную гемодинамику, уменьшают "постнагрузку", ликвидируют спастическое состояние коронарных артерий.

Нифедипин - по 20 мг 4 раза в сутки. Верапамил - по 50 мг 4 раза в сутки.

Лечение данного больного. Больной находится на обследовании. Назначения отсутствуют.

Профилактика Больному необходимо профилактически принимать пролонгированные формы

нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри). Нужно проводить физические тренировки, так как под их влиянием

снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Прогноз Прогноз на жизнь - благоприятный Прогноз на выздоровление - неблагоприятный Прогноз на трудоспособность - благоприятный

Эпикриз Больной x 24.09.96г в плановом порядке

госпитализирован в областной кардиологический центр для обследования и решения экспертных вопросов, с жалобами на эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой.

В процессе осмотра была выявлена гипертрофия левого желудочка. По результатам анализа жалоб,осмотра, данных лабораторного исс

ледования, был поставлен диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1 Больной находится на обследовании, поэтому назначения отсутствова

ли. Рекомендации: Подвижный образ жизни. Исключение курения и приема алкоголя. Курортно-санитарное лечение. Наблюдаться у терапевта по месту жительства.

Диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дневник курации.

Дата Дневник Назначения

26.09.96 Жалоб нет. Температура 36.7 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный 72 уд/мин Живот мягкий. Мочеиспускание в норме. Стула не было.

27.09.96 Жалоб нет Аппетит хороший. Темпер. 36.6. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс неритмичный 78 уд/мин. Живот мягкий. Физиологические отправления в норме.

28.09.96 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Темп. 36.8. АД 130/90 Hg. Пульс ритмичный 76 уд/мин. Стул 1 раза в день. Мочеиспускание N.

30.09.96 Жалоб нет. Температура 36.6 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный 72 уд/мин Живот мягкий. Мочеиспускание в норме. Стул N

1.10.96 Жалоб нет. Температура 36.6 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный 72 уд/мин. Мочеиспускание в норме. Стул N

2.10.96 Состояние удовлетворительное АД 140/100 мм.рт.ст. Пульс ритмичный 80 уд/мин. Температура 36.6 Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул N

3.10.96 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 80 уд/мин. Температура 36.4 Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стул N

4.10.96 Жалоб нет. Температура 36.6 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный 72 уд/мин Живот мягкий. Мочеиспускание в норме. Стул в норме.