Язвенная болезнь желудка

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.

Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание, предрасположенность к которому в значительной степени связана с наследственными факторами.

Генетическая предрасположенность проявляется следущими клиническими признаками:

· Повышенная секреторная активность желудка;

· Повышение уровня пепсиногена в крови и др.

Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I(0) группы крови с резус-отрицательностью.

Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и внешние факторы:

· Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;

· Конфликтные трудноустраняемые ситуации на работе и в семье;

· Нарушение ритма сна и питания;

· Курение;

· Злоупотребление алкоголем.

Неблагопритяные факторы внешней среды способствуют реализации наследственной предрасположенности.

В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций, которые активно могут способствовать язвообразованию.

Патогенез

1 уровень — под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.

3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка.

4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.

5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными факторами (гастропротективными) и развивается язва желудка.

Факторы агрессии:

· Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

· Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

· Дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с детергентами — желчными кислотами;

· Нарушение моторики желудка;

· Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;

· Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.

Факторы гастропротективные:

· Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;

· Достаточное количество защитной слизи;

· Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;

· Локальный синтез простагландинов Е;

· Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

В настоящее время есть точка зрения, что язвенная болезнь желудка в 70% случаев развивается в результате инфицирования геликобактериями, а язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.

Клиническая картина

Язва кардиального отдела желудка:

1. ноющая боль в эпигастрии или под мочевидным отростком сразу после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область сердца,

2. упорная изжога,

3. отрыжка пищей;

4. при пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него;

5. язык обложен.

Язва тела и дна желудка:

1. тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 минут после еды; изредка боль беспокоит ночью,

2. отрыжка съеденной пищей,

3. тошнота, изжога бывает редко;

4. язык обложен густым серовато-белым налетом;

5. пальпаторная и перкуторная болезненность в мезогастрии и в левом подреберьи.

Язва пилорического отдела:

1. интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа, через 2-3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье;

2. упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание,

3. перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа;

4. язык чистый.

Варианты течения

Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренно выраженные и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена.

Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром выражен значительно и купируется за 10-14 дней, характерны диспептические расстройства, язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается передуоденитом, перигастритом.

Тяжелая форма: рецидивы больше 2 раз в году, боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней, выраженное похудание, язва глубокая, часто каллезная, нередки осложнения.

Лабораторные данные

1. Клинический анализ крови: может быть эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина.

2. Анализ кала — скрытая кровь (реакция Грегерсена).

Инструментальные исследования

Фиброгастродудоденоскопия: язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте язвенного дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая оболочка приобретает вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают, количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца).

Исследование желудочного содержимого:

При медиоганстральных язвах (язвы кардии, тела желудка, малой и большой кривизны) кислотность нормальная или повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.

Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы — ниша и коневргенция складок по направлению к нише; косвенные признаки — усиление перистальтики желудка; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в виде глубокого втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне; деформация желудка.