История болезни.

Якунина Валентина Леонидовна, 1951 г.р.

Диагноз: Экзогенный аллергический альвеолит, хроническое течение, стадия фиброзирования. Хронический бронхит, обострение. Эмфизема легких. ДН II. Хроническое легочное сердце, субкомпенсированное. НК IIА. Симптоматическая гипертония.

Соп: Острый правосторонний средний отит. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссии. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника.

Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, слабость, тяжесть в груди, головную боль, повышение АД, боли в костях, позвоночнике.

An.morbi: Одышка стала появляться весной 1995 г., обследовалась в ООД с подозрением на саркоидоз осенью 1995 г., в течение 1,5 лет принимала курсами ГКС. В 1998 г. в Санкт-Петербурге в Институте пульмонологии был выставлен диагноз экзогенного аллергического альвеолита. С этого времени постоянно принимала ГКС. В мае 1999 г. повторно наблюдалась в Санкт-Петербурге. В течение последнего года поддерживающая доза полькортолона – 4мг ч/день. Ухудшение состояние около месяца: усилилась слабость, потливость, в течение последней недели присоединился кашель. Госпитализирована в стационар. С 1997 г. – инвалид III группы.

An.vitae: Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Трижды оперирована по поводу фиброзно-кистозной мастопатии – в 1995, 1996, 1997 гг. С 1993 по 1997 гг. работала на трикотажном комбинате вышивальщицей, швеей. С этого времени стала отмечать одышку. С 1996 г. выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, в 1998 г. язва зарубцевалась. Страдает остеохондрозом позвоночника. Аллергологический анамнез спокоен.

Status praesens: Общее состояние средней тяжести. Одышка при разговоре. ЧДД 20-22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костная система без видимой патологии. Периферических отеков нет. Умеренного питания.

Грудная клетка нормостеническая. Проведение звука с обеих сторон одинаковое. Перкуторно легочный звук с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно – рассеянные сухие хрипы низкого тембра.

Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 88 уд в мин, АД 170/100 мм рт ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Проведено обследование:

1. ОАК при поступлении: Эр-4,2х1012, НВ-134г/л, L-2,8х109, э-1, п-2, с-51, л-45, м-1, СОЭ-14мм/час;

при выписке: Эр-4,0х1012, НВ-130г/л, L-5,0х109, э-1, п-2, с-52, л-44, м-1, СОЭ-2мм/час.

2. АСТ-0,39мм/чл, АЛТ-0,49мм/чл, тимоловая-3,8ед, общ.билирубин-8,7мкм/л, В-ЛП-550ед, общ.белок-68г/л, альб-35,4г/л, А/Г-1,08, серомукоид-0,2ед, ЦИК-7,4ед, креатинин-87,2мкм/л, протромбин-100%, фибриноген-2,2г/л, фибриноген В – отр.

3. Газы крови: рН-7,422, рСО2 – 38,2 мм рт ст, рО2 – 69,8 мм рт ст, К+ - 4,23 мм/л, ВЕ - 0,1мм/л

4. ОАМ: уд.вес-1013, эпит – 5-8 в п/зр, Л – 1-0-2 в п/зр, оксалаты малое количество.

5. Спирограмма: ЖЕЛ – 44%, ОФВ1 – 31%, т.Тиффно – 33%, МВЛ – 16%, МОС25% - 21%, МОС50% - 25%, МОС75% - 29%. Заключение: Резкое снижение вентиляционной функции легких по смешанному типу с обструкцией крупных, средних, мелких бронхов.

6. R-графия легких: Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок несколько усилен за счет интерстициального склероза. Корни уплотнены, структурны. Синусы свободны. Сердце не расширено. Заключение: Хронический бронхит. Интерстициальный пневмосклероз.

7. ЭКГ – дистрофические изменения в миокарде.

Проведено лечение:

Стол 10, гентамицин 80мг х 2р/д в/м, бромгексин 1тх3р, эуфиллин 0,15х3р, коринфар 1тх3р, панангин 1тх3р, полькортолон 4мг ч/день, тазепам 1т н/ночь, энап 2,5мг н/ночь, оксален 0,5х4р в/м, диазолин 1тх3р, ампициллин, ретаболил 1,0 в/м, плазмаферез №3, ингаляция чабреца, СМТ на бронхиальной дерево.

В результате проведенного лечения состояние больной несколько улучшилось, однако сохраняется одышка при небольшой физической нагрузке, ускоренной ходьбе, небольшая слабость.

Выписывается с рекомендациями:

Полькортолон 4мг ч/день, панангин, трентал, энап 2,5-5мг н/ночь, остеоген или миокальцик, избегать переохлаждений и физических нагрузок.