«Рубцовая» стадия

Название этой стадии в известной мере условно, так как, начинаясь спустя несколько недель после возникнове­ния инфаркта миокарда, она может включать в себя и процесс консолидации рубцовой ткани (в среднем до 8 нед и более от момента возникновения инфаркта миокарда), а затем уже длительный – пожизненный – период сущест­вования постинфарктного кардиосклероза («старый инфаркт миокарда» в зарубежной терминологии). Однако различить по электрокардиограмме эти два периода зачастую не пред­ставляется возможным.

Относительное значение имеет уменьшение амплитуды и заостренности отрицательного зубца Т в собственно руб­цовой стадии.

Характерный признак этой стадии – соответствие сегмен­та ST изоэлектрической линии. О перенесенном инфаркте миокарда свидетельствуют зубцы Q (QS) и отрицательный Т (отсюда название «стадия Q–Т»). В дальнейшем, спустя не­дели, месяцы или годы, амплитуда отрицательного зубца Т может уменьшиться, возможно даже появление положитель­ного зубца Т. Все же и в этих случаях диагностика перенесенного инфаркта миокарда не представляет существенных за­труднений благодаря наличию патологического зубца Q (QS). С годами может исчезнуть и зубец Q (или QS трансформиру­ется в Qr, а первоначальный Q–в qr), что обычно объясняют компенсаторной гипертрофией миокарда в зоне рубца; ука­зывается и на возможность стягивания рубцовой тканью не­поврежденных участков миокарда. Если зубец Q регистрировался в нескольких отведениях, он обычно сохраняется хотя бы в некоторых из них, соответствующих наибольшей глубине некроза. Зубец QS почти никогда не ис­чезает. Вообще же при исчезновении патологического зубца Q, в особенности если неизвестно, что он предварительно по­степенно уменьшался, следует прежде всего заподозрить пе­ренесенный повторный инфаркт миокарда как причину «улучшения» ЭКГ.

Приведенные выше данные о продолжительности каждой стадии изменений ЭКГ характерны для большинства больных с инфарктом миокарда. В части случаев, однако, наблюдается быстрая динамика, когда переход к «рубцовой» стадии (ста­дии Q–Т) занимает считанные дни. По-видимому, такая ди­намика отражает быстрое улучшение кровоснабжения в пе-ринекротической зоне (она наблюдалась нами неоднократно при проведении системного тромболизиса).

Снижение приподнятого сегмента ST может прекратиться на определенном уровне, не достигнув изоэлектрической линии, или даже не произойти вообще.

Такая «застывшая» электрокардиограмма (обычно со сформировавшимся отрицательным зубцом Т) является электрокардиографическим признаком формирующейся ос­трой, а затем хронической аневризмы левого желудочка.

Очевидно, данные ЭКГ лишь с определенной осторож­ностью могут быть использованы для определения давности возникновения инфаркта миокарда и решающая роль здесь принадлежит клинической картине.

У женщины 65 лет при обследовании на ЭКГ были обнаружены изменения, соответствующие подострой стадии инфаркта миокарда. Един­ственное, что смогла припомнить пациентка, был ночной приступ одышки, внезапно возникший 4 мес назад и прекратившийся самостоятельно. К врачу не обращалась. В больнице подтвердилось наличие постинфарктной аневризмы сердца.

У ряда больных описана на 2-й неделе заболевания смена отрицательных зубцов Т положительными (или уменьшение амплитуды отрицательных зубцов Т) с по­следующей обычной отрицательной динамикой; эти изме­нения связывают с развитием аллергического миокардита. Все же наиболее вероятным представляется усугубление повреждения и ишемии (а у части больных некроза) миокарда с ложной положительной динамикой ЭКГ.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Выделяются 3 основные локализации инфаркта мио­карда: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, инфаркт миокарда заднедиафрагмальной области левого желудочка (диафрагмальный, нижний) и инфаркт миокарда заднебазальных отделов левого желудочка (заднебазальный, задний). У большинства больных локали­зация инфаркта миокарда может быть установлена отно­сительно точно по данным 12 стандартных отведений ЭКГ.

При поражении переднего отдела межжелудочковой перегородки характерные изменения наблю­даются в отведениях V1 – V2. При такой локализации инфаркта миокарда может отсутствовать патологический зу­бец Q, но имеется, чаще в рубцовой стадии, комплекс qrs или rS, причем в отличие от нормальных соотношений, когда ам­плитуда зубца R нарастает от VI к V4, наблюдается R1 = R2 - или даже, что еще более характерно, RVi > RV2 >RV3. Однако эти изменения менее специфичны для инфаркта мио­карда, чем появления зубца Q и могут наблюдаться, в частно­сти, при выраженной эмфиземе легких.

При поражении передней стенки левого желудочка (обычно с вовлечением верхушки сердца) соот­ветствующие изменения регистрируются в отведениях Vз и V4, боковой стенки–в отведениях 1 (реже II), aVL, V5 и V6 , высоких отделов боковой стенки–в отведениях 1 и aVL (рис. 6); дополнительная информация в этих случаях может быть получена при регистрации отведений V4–V6 на два ребра выше их обычной локализации; в этих высоких грудных отведениях у части больных выявляются характерные при­знаки инфаркта миокарда, отсутствующие в общепринятых отведениях.

Реципрокные (дискордантные) изменения сегмента ST наблюдаются при инфаркте миокарда передней стенки ле­вого желудочка в отведениях II, III, aVF.

Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда сопровождается характерными признаками в отведениях II, III, aVF и дискордантными в отведениях 1, aVL.

Определенные трудности возникают при диагностике заднебазального (собственно зад­него) инфаркта миокарда, для которого характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R (и, возможно, высокого зубца Т) в отведениях V1 и V2. Реципрокные изменения сегмента ST при диафрагмальном заднебазальном инфаркте миокарда выявляются в отведении 1 и главным образом в отведениях V1-4. В этих ситуациях распростра­ненность и тяжесть поражения во многом определяются по числу реципрокных отведений с депрессией сегмента ST и по глубине его депрессии. При диагностике заднебазального инфаркта миокарда значение придается продолжительности зубца R в отведении V1 (не менее 0,04 с), а также соот­ношению амплитуды зубцов R и 5 в этом отведении (R/ S больше 1). Дополнительные данные (зубец Q и характерная динамика зубца Т) могут быть получены при регистрации отведений V1–V9 на той же горизонтали, что и отведения ¥4 – V& соответственно по задней подмышечной, лопаточ­ной и околопозвоночной линиям.

При циркулярном верхушечном инфаркте миокарда некроз охватывает верхушку сердца и при­легающие к ней отделы передней, боковой и задней стенки левого желудочка. При этом характерные для инфаркта мио­карда изменения могут регистрироваться почти во всех обще­принятых отведениях ЭКГ, за исключением отведений V1 и V2. Эти грудные отведения не выявляют существен­ных изменений; если же циркулярный инфаркт захватывает заднебазальные отделы миокарда левого желудочка, в отве­дениях V1 и V2 регистрируются характерные реципрокные признаки некроза: высокие зубцы R и Т с одновременной де­прессией сегмента ST.