Шок

Медиаторы септического воспалительного ответа:

  • эндотоксин;
  • экзотоксин, части клеточной мембраны Грам - бактерии;
  • комплемент;
  • лейкотриены, простагландины, простациклин;
  • цитокины: TNF, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8;
  • полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты;
  • гистамин, клеточные адгезивные молекулы;
  • каскад коагуляции, фибринолитическая система;
  • фактор активации тромбоцитов;
  • токсические метаболиты кислорода и другие свободные радикалы;
  • кинин-калликреиновая система, катехоламины, стресс-гормоны.

Сердечно-сосудистая недостаточность или собственно септический шок обусловлен воздействием этих медиаторов и формированием гипердинамии миокарда и низкого сосудистого тонуса в одних участках и повышением его в других. Такие медиаторы как оксид азота, продукты каскада арахидоновой кислоты - простациклин, гистамин, брадикинин, вызывают поражение эндотелия сосудов, снижение чувствительности сосудистой стенки к вазопрессорам, уменьшение количества альфа2-адренорецепторов в сосудистой стенке и содержания кальция в системе сократительного аппарата.

Итогом является гипоперфузия органов, тканевая гипоксия и формирование полиорганной недостаточности.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  • Срочное родоразрешение или экстирпация матки.
  • Катетеризация вен ( центральной и венесекция).
  • Перевод на ИВЛ в режиме ПДКВ + 5 см вод. ст.
  • Развертывание операционной.
  • Катетеризация мочевого пузыря.

OБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  • R-графия легких.
  • Общий анализ кpови и мочи.
  • Система гемостаза (обязательно тромбоциты).
  • Электролиты плазмы.
  • Посев крови на флору.
  • ЭКГ.

Клинические проявления септических состояний (по Bone R.C. , 1994).

Инфекция

Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма

Бактериемия

Присутствие бактерий в крови

Синдром системного воспалительного ответа

Системный воспалительный ответ отличается тяжелым клиническим течением. Характеризуется двумя (или более) клиническими признаками:

температура >380C или <360C;

ЧСС>90 в мин;

Частота дыхания > 20 в мин или РаСО2 <32 мм рт ст;

Лейкоциты >12*109 или < 40*109 или незрелые формы >10%

Сепсис

Системный ответ на инфекцию, который проявляется двумя (или более) признаками:

Очаг инфекции

температура >380C или <360C;

ЧСС>90 в мин;

Частота дыхания > 20 в мин или РаСО2 <32 мм рт ст;

Лейкоциты >12*109 или < 40*109 или незрелые формы >10%

Тяжелый сепсис

Сепсис, характеризующийся нарушениями функции органов, гипоперфузией и гипотензией. Гипоперфузия может сочетаться (но не ограничиваться) с лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса.

Септический шок

Сепсис с артериальной гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушениями тканевой перфузии, которая может сопровождаться (но не ограничиваться) лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса. У пациентов, находящихся на инотропной поддержке гипотонии может и не быть, в то время, когда регистрируются нарушения перфузии

Гипотензия

Систолическое давление менее 90 мм рт. ст. или снижение более 40 мм рт. ст. от среднего в отсутствие других причин для гипотензии

Синдром полиорганной недостаточности

Присутствует острое повреждение функции органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств

Пpи возможности:

  • КЩС и газы крови.
  • Параметры гемодинамики СИ и ОПСС.
  • Гликемия.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  • Восполнение ОЦК: рефортан, стабизол, гелофузин, полиглюкин 800 мл (полифер, реополиглюкин), крио- или нативная плазма до 1000 мл, глюкоза 10%, кристаллойды. Объем: 2000-3000 мл.
  • Подключение вазопрессоров в зависимости от показателей гемодинамики: при низком СИ и высоком ОПСС - допмин 5-10 мкг/кг *мин или добутрекс 5-10 мкг/кг*мин, при высоком СИ и низком ОПСС - норадреналин. После подъема АД продолжать инфузию допмина в дозе 3-5 мкг/кг*мин.
  • Антибактериальная терапия. Варианты эмпирической терапии:
    • аугментин 1,2 г 3 раза + генатмицин 160-240 мг/сутки;
    • цефтазидим 1 г 3 раза + гентамицин и метронидазол 500 мг 3 раза;
    • тиенам 1,5 г/сут.
    • меронем 1,5 г/сут.
    • Роцефин 2-4 г/сут.
    • мефоксин+гентамицин;
  • Мембраностабилизирующая терапия: аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 10 мл, этамзилат Na 750 мг/сут., эссенциале 30 мл/сут., цитохром С 30 мг, цито-мак 35 мг.
  • Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг/сутки, тавегил, супрастин.
  • Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД , антагозан, гордокс.
  • Стимуляция диуреза фyросемидом 20-40 мг в/в и при явлениях олигурии до 200-300 мг капельно.
  • Гепарин (фpаксипаpин) 200-300 ЕД/кг подкожно.
  • Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ:

  • СД не менее 100 мм рт.ст., ДД не менее 60 мм рт. ст.
  • Диурез не менее 30 мл/ч.
  • Количество тромбоцитов не менее 100*109.
  • Концентрация фибриногена не менее 2 г/л
  • Определен и санирован гнойный очаг.
  • Нет коагулопатичесого кровотечения.
  • СИ боле 3,5 л/мин кв м, ОПСС 1000--2000 дин*с*см-5.


Страница: