I Паспортная часть

1. Кузнецова Нина Алексеевна

2. 70 лет (2 апреля 1935г.)

3. Пол женский

4. Пенсионер

5. г. Челябинск, ул. Дзержинского 99А-88

6. Поступила по экстренным показаниям

7. Дата поступления 15 марта 2005 г.

II После сбора анамнеза, я выделил следующие синдромы:

1. гепато- и спленомегалии

1.1 Размеры печени по Курлову больше нормы 13х12х10 (9х8х7±2см)

1.2 Размеры селезёнки: длинник 20 см, поперечный размер измерить не удалось

1. «малых печёночных признаков»

2.1 На коже спины имеются телеангиоэктазии

2.2 Пальмарная эритема

1. холестаз

3.1 Цвет кожных покровов, склер глаз темно-желтый

3.2 Кожный зуд, более интенсивный ночью

Ведущим синдромом у пациента считаю синдром холестаза.

Этот синдром встречается наиболее часто при следующих заболеваниях:

1. Гемолитическая анемия

2. Мегалобластная анемия

3. Хронический гепатит

4. Цирроз печени

5. Холангит

6. Холелитиаз с симптомом обтурации

7. Обтурация опухолью желчевыводящих путей

Симптомокомплекс гепато- и спленомегалии при:

1. Хроническом гепатите

2. Цирроз

3. Опухоль

4. Киста

5. Абсцесс

6. Туберкулёма

7. Эмфизема лёгких

8. Спланхоптоз

Симптомокомплекс «малых печёночных признаков» при:

1. Хронический гепатит

2. Цирроз печени

III Я попытался построить алгоритм клинического поиска:

Цвет кожных покровов – светло-желтый

цвет мочи - тёмный

цвет кала – тёмный

ДА НЕТ

надпочечная желтуха печёночная и подпечёночная желтухи

Круг заболеваний сузился до:

1. Хронический гепатит

2. Цирроз печени

3. Холангит

4. Холелитиаз с симптомом обтурации

5. Обтурация опухолью желчевыводящих путей

Положительны ли симптомы Керра, Грекова-Ортнера, есть ли болезненность при пальпации кожи в области желчно-пузырной точки, в области правого акромиального отростка лопатки, между ножками кивательной мышцы справа?

ДА НЕТ

1. Холангит 1. Хронический гепатит

2. Холелитиаз с симптомом обтурации 2. Цирроз печени

3. Обтурация опухолью желчевыводящих путей

Есть ли признаки выраженной портальной гипертензии

(«голова медузы», асцит, метеоризм)

ДА НЕТ

Цирроз печени Хронический гепатит

Вывод: Скорее всего у пациента хронический гепатит

Гепатит:

- вирусный

- аутоиммунный

- лекарственно-индуцированный

- алкогольный гепатит

Злоупотребляла ли алкогольными напитками?

НЕТ ДА

Принимала ли продолжительное алкогольный

время лекарство? гепатит

НЕТ ДА

лекарственно-индуцированный гепатит

Аутоиммунная этиология, скорее всего, исключается в связи с продолжительным приёмом гормональных препаратов по поводу ревматоидного артрита. А вот вирусный гепатит исключить нельзя до проведения параклинических исследований.

IV Предварительный диагноз:

Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный)

V План обследования

ОАК 25.03 29.03

Тромбоциты 412*109 405*109

ОАМ 29.03

Белок 0,066

Лейкоциты 13-20

Эритроциты 2-4

Плотность 1006

Б/Х 21.03 1.04

ГГТФ 102,8

Общий бил-ин 205 225

- прямой 100 130

- непрям 105 95

Тимол. пр. 6 ед. 2 ед.

АлАТ 148

АсАТ 156,9

Щ.Ф. 48,5

Хронический гепатит слабой степени активности, т.к. уровень аминотрансфераз более чем в три раза, но менее десяти, выше нормальных показателей.

Коагулограмма 25.03

АПТВ 48%

ПТИ 75%

Тромбин. вр. 30

Иммунологическое исследование

Анти HCV - (+)

Скорее всего, этиологическим фактором болезни является вирус гепатита С.

УЗИ 11.03

Диффузное изменение печени (эхогенность повышена, контур ровный)

Сцинтиграфия печени

Очаговое поражение печени. Гепатоспленомегалия.

Очаговое поражение печение может свидетельствовать о возможном опухолевом процессе в паренхиме печени. Для этого считаю целесообразным назначить исследование для определения α-фетопротеина, а также КТГ.

VI Окончательный диагноз.

Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный) слабой степени активности. Опухолевое поражение печени?

Для постановки окончательного диагноза нужно провести дополнительные методы исследования (α-фетопротеин, КТГ), а также динамическое наблюдение за пациентом.

VII Лечение:

1. Режим

- избегать переутомления и сильные раздражители

2. Диета

- стол №5 по Певзнору

- режим питания дробный 5-6 раз в день

3. Мембраностабилизирующая и коферментная терапия:

- гептрал 5-10 мл в/в 2-3 нед., затем перорально до 1600 мг/день

- урсосан 8-10 мг/кг/сут

- цитоМак 0,015 в/в 10-12 дн.

4. Дезинтоксикационная терапия

- гемодез

- р-р глюкозы 5%

VIII Этиопатогенез.

Среди причинных агентов следует назвать в первую очередь вирусы. В 75-90% случаев хронический гепатит следствие вирусного гепати­та.

В настоящее время известно несколько вирусов - возбудителей ге­патита: А, В, С, D, E, F, G, TTV и др. В формировании хронического гепатита основ­ную роль играют вирусы В (HBV), С (HCV), D (HDV). Роль виру­сов гепатитов F,G,TTV уточняется, по течению они приближаются к вирусному гепатиту С. В структуре хронических вирусных пораже­ний печени на долю гепатита В приходится 40% больных; гепатита В в сочетании с D - 5%; гепатита С - 33%; G - 6%, неопределенно­го генеза - 16%.

Кроме вирусов причиной развития хронического гепатита могут быть также:

• экспозиция ксенобиотиков, в частности медикаментов;