ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД

ПОКАЗАНИЯ. Холецистэктомия показана у пациентов с подтвержденным заболеванием желчного пузыря, который дает симптомы. Случайное обнаружение желчных камней или отмеченное в истории болезни легкое расстройство пищеварения не говорят в пользу операции как таковой, особенно у пожилых, и не оправдывают связанный с ней риск. С другой стороны, едва ли можно считать желчные камни безвредными, потому что при достаточно долгой жизни пациента могут развиться осложнения.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Рекомендуется принимать внутрь много углеводов, протеина и жидкости. У пациента не должно быть респираторной инфекции. Делают рентгенограмму грудной клетки. Очень полные пациенты должны существенно снизить вес посредством диеты, если у них нет рецидивирующих приступов боли в животе. С помощью бария необходимо обследовать весь желудочно-кишечный тракт на предмет других расстройств, например диафрагмальной грыжи, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, карциномы или дивертикула толстой кишки. Обычно выполняют сигмоскопическое обследование.

АНЕСТЕЗИЯ. Рекомендуется общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. Глубокой анестезии избегают с помощью соответствующих мышечных релаксантов. Вместо общей анестезии можно использовать спинно-мозговую, одной иньекцией или непрерывным методом, У пациентов, страдающих обширным поражением печени, следует избегать даже минимальных количеств барбитуратов и эфира, а также других анестезирующих средств, которые могут быть гепатотоксичными. Для пожилых или истощенных пациентов удовлетворительной является местная инфильтрационная анестезия, хотя на некоторых этапах операции в дополнение обычно требуется какой-то вид аналгезии.

ПОЛОЖЕНИЕ. Правильное положение пациента на операционном столе имеет большое значение для хорошего и надежного обнажения. Нужно приготовить все необходимое для оперативной холангиограммы. Под пациентом помещают рентгеновскую кассету, чтобы она охватывала печень, двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Под левую часть грудной клетки нужно подложить валик, чтобы область нижнего конца общего протока откатилась от позвоночника. Делают предварительную рентгенограмму, чтобы обеспечить правильное расположение пленки и откорректировать трудности с обнажением, если они есть. Хотя кассета не допускает использования опоры для желчного пузыря или щели в столе у реберного края, обнажение можно улучшить, наклоняя сто, пока тело в целом не окажется в полувертикальном положении (Рис. 1). Тогда под тяжестью печени желчный пузырь опустится ниже реберного края. В этом положении помогает также ретракция, потому что кишечник имеет тенденцию выпадать из места операции.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Обычно используют два разреза: вертикальный высокий разрез прямой мышцы косой подреберный разрез (Рис. 2). Срединный разрез используют в том случае, если другая патология, например диафрагмальная грыжа или язва двенадцатиперстной кишки, требует хирургического рассмотрения. Создается впечатление, что молодые хирурги не так охотно используют поперечный разрез, как правый разрез прямой мышцы. Это справедливо, особенно если реберные углы высоки и узки, или если необходимо обследовать общий проток. Те, кто предпочитает подреберный разрез, полагают, что он дает хорошее обнажение, что в первое время после операции дискомфорт минимален, а позднейшая послеоперационная грыжа случается значительно реже, чем после вертикальных разрезов. После того, как разрез сделан, подробности операции одинаковы, независимо от того, какой тип разреза применялся. Высокий правый разрез прямой мышцы начинается выше реберного края, чтобы разрез кожи был несколько длиннее, чем разрез брюшины, и идет до уровня пупка. Разрез должен пересекать угол ребер и мечевидного отростка. Затем разрезают влагалище прямой мышцы и разделяют мышечные волокна свободно и медиально, чтобы можно было осуществить латеральную ретракцию всей прямой мышцы. Острое разделение требуется у каждого мышечного волокна, где обычно бывает необходимо лигирование малых сосудов. Зажимают и лигируют все кровоточащие сосуды. Если действовать с осторожностью, можно сохранить большинство двигательных нервов, расположенных ниже. Заднее влагалище прямой мышцы и брюшину вскрывают справа от мечевидного отростка, и продолжают разрез до пупка или ниже, в зависимости от толщины брюшной стенки и расстояния между мечевидным отростком и пупком. Правильно сделанный разрез обнажает переднюю поверхность печени, что позволяет лучше рассмотреть печень и желчный пузырь. Если начать разрез у реберного края над областью желчного пузыря, а не у срединной линии, прилегающей к мечевидному отростку, то операция будет гораздо сложнее,

После вскрытия брюшной полости, рукой в перчатке, смоченной теплым физраствором, обследуют брюшную полость, если нет острой гной ной инфекции, затрагивающей желчный пузырь. Осматривают и пальпируют желудок и особенно двенадцатиперстную кишку, проводят общее обследование брюшной полости, внимательно оценивая размер пище водного отверстия диафрагмы. Обычно можно попутно исправить диафрагмальную грыжу, чтобы облегчить желудочнокишечные симптомы после холецистзктомии. Затем хирург заводит правую руку над сводом печени, чтобы воздух между диафрагмой и печенью помог сместить печень книзу (Рис. 3).

Когда помощь ассистента ограничена, можно использовать ретрактор Бальфура с кремальерой или обычный ретрактор типа Холстеда, чтобы оттягивать реберный край справа. На круглую связку накладывают за жим половинной длины, и еще один на дно желчного пузыря (Рис. 4). Большинство хирургов предпочитают разделять круглую связку между зажимами половинной длины, и оба конца должны быть лигированы, иначе возникнет активное артериальное кровотечение. Оттягивание к низу осуществляется с помощью зажимов на дне желчного пузыря и на круглой связке. Оттягивают все сильнее с каждым вдохом по мере того, как печень выдвигается вперед (Рис. 4). После того, как печень вытянут вниз, насколько позволяет легкое вытяжение, зажимы половинной длины тянут к реберному краю, чтобы обнажить нижние поверхности печени и желчный пузырь (Рис. 5). Затем ассистент держит эти зажимы, пока хирург готовится отгородить поле. Если есть острое воспаление желчного пузыря и он увеличен, желательно отсосать часть содержимого троакаром, прежде чем накладывать на дно зажим половинной длины, иначе можно выгнать небольшие камни в пузырный и общий про токи. Часто можно обнаружить сращения между нижней поверхностью желчного пузыря и прилегающими структурами, эти сращения тянут двенадцатиперстную кишку или поперечную кишку вверх в область ампулы. Соответствующее обнажение обеспечивается ассистентом, который тянет вниз теплым влажным тампоном. Сращения разделяют изогнутыми ножницами, пока не получится плоскость лишенного сосудов разделения у стенки желчного пузыря (Рис. 6). После того, как сделан первоначальный разрез, обычно есть возможность отодвинуть эти сращения с помощью марлевых тампонов, которые держат хирургическим пинцетом (Рис. 7). Когда желчный пузырь будет освобожден от сращений, его можно поднять, чтобы обнажение было лучше. Чтобы прилегающие структуры можно было завернуть во влажные марлевые салфетки, хирург вводит свою левую руку ладонью вниз в рану, чтобы направить марлевые салфетки вниз. Эти салфетки вводят длинными гладкими пинцетами. Желудок и поперечную толстую кишку заворачивают, а последнюю марлевую салфетку вводят в область отверстия Уинслоу (Рис. 8). Марлевые салфетки удерживают на месте с помощью большого ретрактора в форме Я вдоль нижнего конца поля, или левой рукой первого ассистента, который чуть согнутыми и раздвинутыми пальцами слегка нажимает вниз и наружу для лучшего определения области желудочно печеночной связки. После того, как поле будет надлежащим образом отгорожено, хирург вводит свой левый указательный Палец в отверстие Уинслоу и с помощью большого и указательного пальца тщательно пальпирует эту область на предмет камней в общем протоке, а также утолщения головки поджелудочной железы. Зажимом половинной длинны, вогнутой стороной вверх, захватывают нижнюю поверхность желчного пузыря, чтобы оттянуть его к хирургу (Рис. 9). Раннее наложение зажимов в области ампулы желчного пузыря часто является причиной случайной травмы общего протока. Это особенно касается случаев острого растяжения желчного пузыря, потому что ампула желчного пузыря может идти параллельно общему протку на значительном расстоянии, Если накладывать зажим вслепую там, где шейка желчного пузыря проходит в пузырный проток, в зажим Может случайно попасть весь общий проток или его часть (Рис. 10). Поэтому всегда рекомендуется накладывать зажим половинной длины довольно высоко на нижней поверхности желчного пузыря, прежде чем пытаться осмотреть область ампулы желчного пузыря. Энуклеацию желчного пузыря начинают с разделения брюшины на нижней стороне желчного пузыря и далее вниз к области ампулы. Брюшину обычно разрезают ножом или длинными ножницами Матценбаума. Разрез осторожно продлевают вниз вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки (Рис. 11 и 12). С помощью тупого разделения марлей область ампулы высвобождают по направлению вниз до области пузырного протока (Рис. 13). Четко определив ампулу желчного пузыря, вновь накладывают зажим на нижнюю поверхность желчного пузыря ниже области ампулы.