Когда причиной тяжелого состояния является сердечная недостаточность, обусловленная ушибом сердца, предоперационная подготовка проводится более длительное время до полной стабилизации гемодинамики. Продолжительность ее может достигать 6-8 часов и более, а основу составляют сердечные гликозиды, стероидные гормоны, ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами, средства, улучшающие коронарное кровообращение (препараты калия, кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы B и C). Инфузионно-трансфузионная терапия при условии восполнения кровопотери проводится ограниченным объхемом жидкостей в основном за счет поляризующих глюкозно-инсулиновых смесей и глюкозно-витаминных коктейлей. При взрывной травме груди, осложненной гемопневмотораксом, открытым или клапанным пневмотораксом, одновременно проводится комплекс лечебных мер, включающих тщательную санацию трахеобронхиального дерева, оксигенацию, межреберные и паравертебральные новокаиновые блокады, дренирование полости плевры. Мы неоднократно убеждались, что ряд срочных и особенно отсроченных операций у таких пациентов не всегда целесообразно производить в установленные сроки. У значительной части раненых оперативные вмешательства выгоднее выполнять лишь после улучшения сократительной способности миокарда, ликвидации электрической нестабильности сердца и хотя бы относительной нормализации гемодинамики.

Принципиально такой же должна быть предоперационная подготовка и при дыхательной недостаточности, обусловленной ушибом легких. Основу интенсивной терапии при таких повреждениях составляют сердечные гликозиды, глюкокортикоидные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты, диуретики, онкотически активные растворы, поляризующие и глюко-витаминные смеси. Переливаемая кровь, особенно консервированная, должна тщательно фильтроваться. Вводимые объемы жидкостей, как правило, не должны превышать планируемого минимума инфузионно-трансфузионной терапии. При прогрессировании острой дыхательной недостаточности необходима вентиляция легких.

Целенаправленная предоперационная подготовка должна проводиться и при раннем эндотоксикозе вследствие обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей или прогрессирующего раневого перитонита. Стабилизация гемодинамики при тяжелых формах эндотоксикоза достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии и выраженной депрессии миокарда. Поэтому и здесь в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, антибиотики, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. Очень важно по достижении гемодинамического эффекта добиваться с помощью мочегонных препаратов адекватного диуреза. В этой связи необходимо подчеркнуть еще одну весьма характерную особенность. В результате контакта пострадавшего со взрывным устройством, как правило, наблюдаются отрывы стоп, голеней или бедер с размозжением и отслойкой мягких тканей и обнажением на большом протяжении длинных трубчатых костей. Изучение удаленных вов ремя операции конечностей показало, что почти всегда даже макроскопически мышечный массив на 25-35 см выше места отрыва явно нежизнеспособен. Этот значительный участок некротических тканей и начинает действовать на организм как очаг токсемии уже в ранние сроки после травмы. Отсюда становится ясной необходимость обязательного наложения жгута на культю конечности на догоспитальном этапе, даже при отсутствии кровоточивости тканей, вследствие их коагуляции газопламенной струей. Опыт показывает, что у раненых с длительно наложенными жгутами производить ампутацию нужно без их снятия, выше места из расположения. Преждевременное удаление находящегося на конечности жгута, до отсечения конечности, неизбежно влечет за собой массивное всасывание продуктов травмированных и уже нежизнеспособных тканей с возникновением так называемого "турникетного шока". Подобное же явление наблюдается и у пострадавших, нуждающихся в продленной предоперационной подготовке, без наложенного ранее с целью устранения токсемии жгута. В таких случаях в приемном отделении следует фиксировать жгут на конечность чуть ниже предполагаемого уровня ампутации.

При тяжелых сопутствующих повреждениях головного мозга предоперационная подготовка непродолжительная - в пределах 1,5-2,5 часов. Она в основном заключается в проведении дегидратационной терапии, нейровегетативной блокады и искусственной вентиляции легких.

Очередность и последовательность выполнения операций. Сроки выполнения операций при минно-взрывных ранениях определяются как характером, локализацией и количеством повреждений, так и общим состоянием пострадавшего.

В первую очередь выполняются неотложные операции, задачей которых являются устранение угрожающих жизни состояний и спасение раненого. К таким операциям относятся трахеостомия при асфексии, дренирование полости плевры при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении, хирургическая обработка ран при продолжающемся наружном кровотечении (при ранениях лица, ягодичной области и т.п.). Обязательным условием их выполнения является корригирующая патогенетически направленная интенсивная терапия, проводимая параллельно оперативному вмешательству.

Во вторую очередь производятся срочные операции, которые также направлены на спасение жизни раненого, но в этих случаях есть некоторый запас времени на диагностику и предоперационную подготовку. Такими операциями являются трепанция черепа при сдавлении мозга, лапаротомия при повреждении полых органов брюшной полости, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их ранении, торакотомия при открытом пневмотораксе и т.д.

В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на предупреждение тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Они проводятся после полной и устойчивой стабилизации жизненно важных функций организма. Примером их являются: первичная хирургическая обработка проникающих ран черепа при тяжелых повреждениях головного мозга, торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшемся гемотораксе, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей.

В четвертую очередь выполняются все остальные операции, направленные на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранения функций поврежденных органов и систем.

Сроки выполнения ампутации при минно-взрывных ранениях нередко отличаются от общепринятых в настоящее время установок для травмы конечностей вследствие дорожно-транспортных происшествий. Немаловажное значение здесь имеют и морфологические различия этих видов раневой патологии. Отрывы или разрушения конечностей вследствие дорожной травмы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением из магистральных или более мелких сосудов мягких тканей, костномозгового канала, которое с большим трудом останавливается даже при использовании жгута. При таких повреждениях ампутация конечности выполняется по неотложным показаниям, целью которой является окончательная остановка кровотечения, а сама операция рассматривается как основное противошоковое мероприятие и проводится параллельно с трансфузионно-инфузионной терапией. Отсутствие сопутствующих повреждений внутренних органов, быстрый срок доставки пострадавших, высокий уровень оказания специализированной помощи и оснащения специализированных центров в мирное время позволяют считать такую тактику рациональной. В случае минно-взрывных ранений кровотечение из мышц культи конечности и костномозгового канала продолжается далеко не всегда и легко останавливается жгутом. Это связано с коагуляцией тканей газопламенной струей и повреждением интимы сосудов ударной волной с последующим тромбообразованием. Большая сила ударного действия взрыва обуславливает не только значительный характер ранения конечностей, но и повреждение внутренних органов, в особенности сердца, легких и головного мозга. В свою очередь, поток осколков взрывных устройств поражает и другие области тела, вызывая порой более тяжелые множественные ранения, чем отрыв конечностей. Не случайно хирургическая тактика при минно-взрывных ранениях определяется не столько характером повреждения конечностей, сколько общим состоянием раненых, сроком его доставки в лечебное учреждение, характером и тяжестью сопутствующих травм. При этом время, прошедшее от поступления раненого до ампутации, используется на выполнение неотложных полостных операций, устранение жизнеугрожающих состояний и стабилизацию жизненно важных функций.