План реферата.

1. Определение эндоскопической хирургии.

2. Этапы развития эндоскопической хирургии.

3. Общие принципы эндоскопической хирургии: преимущества.

4. Показания к эндохирургическим вмешательствам.

5. Противопоказания к эндохирургическим вмешательствам.

6. Предоперационная подготовка.

7. Оборудование, необходимое для лапароскопических вмешательств.

8. Техника выполнения операций (общие принципы).

9. Осложнения эндоскопических вмешательств.

10. Примеры лапароскопических операции: диагностическая лапароскопия, лапароскопическая декомпрессионая холецистостомия.

Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

Этапы развития.

Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел "целиоскопию" (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в нее воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Отт сообщил о "вентроскопии" - обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин "лапароскопия".

Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. Немецкий гепатолог Кальк в 1929 году разработал наклонные линзы для лапароскопа, в последний через 5 лет был встроены биопсийные щипцы.

В 1938 году Янош Вереш из Венгрии разработал безопасную и снабженную пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость обтуратор, "выпрыгивая", прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время иглу Вереша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума.

В 1947 году Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. Земм стал одним из наиболее продуктивных клиницистов и разработчиков в области лапароскопии. В 60-х годах Земм заменил 78% открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0.28%. тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.

В 60-70-х годах появились лидеры, способствовавшие развитию эндохирургии, особенно в гинекологии. Несмотря на блестящие результаты отдельных хирургических Центров, лапароскопии не удавалось завоевать прочных позиций в практике общих хирургов. Лапароскопия, однако временно потеряла популярность когда была усовершенствована КТ и стали общедоступными биопсии, выполняемы при помощи УЗИ.

В СССР лапароскопия получила широкое распространение в 70-80 годах. Значительные успехи был достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили В.С Савельев, О.С. Кочнев, В.С. Маят, Ю.А. Нестеренко и др. В первую очередь это касалось неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Развивались не только диагностическая, но и лечебная лапароскопия: лапароскопические санация и дренирование брюшной полости, динамическая лапароскопия, различные виды органостомий. Особое внимание уделяли проблеме лечения острого холецистита и механической желтухе.

В 1977 году Де Кок начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Применение лапароскопии при обследовании молодых женщин, поступавших с подозрением на острый аппендицит, снизило частоту удаления неизменных червеобразных отростков на 50%.

В 1986 году Уоршоу применил лапароскопию для определения стадий рака поджелудочной железы. Точность диагностики достигла 93%.

Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 году, когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, позволяющую трансформировать виодеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря улучшению качества изображения, его увеличение в 30-40 раз, помощи ассистентов) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств.

В 1987 году французский хирург из Лиона Филипп Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию сделали американские хирурги МакКерман и Сай (1988). Эндохирургическая техника за несколько месяцев кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.

С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.

Общие принципы.

Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями.

1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций.

2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.

3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.

4. Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически.

5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

Показания.

Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и на операции, выполняемые "открытым" методом.

Относительные противопоказания:

Факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.

1. При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с создание пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию легких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем.

- обструктивные заболевания легких

- сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени

- перенесенный инфаркт миокарда

- перенесенные операции на сердце и крупных сосудах

- врожденные и приобретенные пороки сердца

В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.