1. упорные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению

2. наличие больших узлов, нарушающих дефекацию, осложненных кровотечением, воспалением, ущемлением

3. изъязвление

Противопоказания:

1. гипертоническая болезнь

2. портальная гипертензия

В последнее время появились рекомендации оперировать и в остром периоде (после 5-6 дней в стационаре). Особенностями операции являются тщательное выделение тромбиро- ванного узла после обязательного прошивания и перевязки ножки и не полное , а частичное ушивание перианальных ран после удаления узлов. В послеоперационном периоде дву-кратные ежедневные перевязки с применением сидячих ванночек и наложением повязок с мазью Вишневского.

Если не считать отжигания гемор-роидальных узлов, известного еще со времен Гиппократа, все способы хирургического лечения можно разделить на 3 группы:

1. перевязка узлов

2. иссечение их

3. пластические операции (метод Уайтхеда), которые, однако, не получили широкого распространения из-за сложности техники выполнения.

ПЕРЕВЯЗКА геморроидальных узлов, впервые предложенная в 1829 году, получила широкое распространение среди зарубежных хирургов и стала одной из самых распространенных операций при геморрое в России. Метод не является радикальным, т.к. при нем кавернозная ткань, из которой развивается геморроидальный узел, удаляется не полностью. Рецидивы - у 20-30% больных,а также отек перианальных тканей и у 30% больных - задержка мочи (из-за боли - спазм гладкой мускулатуры уретры).

ИССЕЧЕНИЕ геморроидальных узлов - более прогрессивный метод оперативного лечения геморроя. Наиболее распространенная модификация иссечения узлов у нас - по Н,А,Рыжих, в основе которой лежит методика, предложенная Мартыновым (1907). Техника операции: узел оттягивается зажимом Люэра, вокруг его шейки надсекается слизистая, узел прошивают шелком, перевязывают и отсекают. Под культю каждого узла - 1 мл 2% раствора новокаина (профилактика послеоперационных болей и отека).

Геморроидэктомия по Милигану - Моргану.

В хирургии часто бывает, что врачи имперически , намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которые впоследствии находят патогенетическое обосноване. Так произошло и с геморроем. Еще в 1919 году W. Miles писал о трех геморроидальных узлах, а позже в 30-х годах E. Miligan и C. Morgan разработали «геморроидэктомию снаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Свое обоснование эта операция нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки. Эта операция Миллигана-Моргана продолжает модифицироваться.

В модификации НИИ проктологии: после ревизии стенок заднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректального зеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. На шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки (рис 1). Затем скальпелем , непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки (рис 2). Последнюю прошивают кетгутом 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис3). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основании узла накладывают шов кетгутом 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистым слоем стенки прямой кошки (рис3). Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны (рис 4). После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают (рис 5), оставляя культю толщиной не более 0,5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается при культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис 6). Таким образом суть операции в иссечение узлов на 3, 7 и 11 часах с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (ложе узлов и кожную часть раны ушивают отдельно кетгутовыми швами) - что дает меньший процент послеоперационных кровотечений, но технически операция сложнее. После обработки ушитых ран 1% спиртовой настойкой йода в просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую салфеткой с мазью Вишневского.

Послеоперационный период.

После операции на повязку накладывают резиновый пузырь со льдом. Обезболивающие средства - первые два дня. Ходить на следующий день после перевязки. Придерживаются более активного поведения больных в послеоперационном периоде. Палатный режим назначается на следующий день после операции.

Перевязка: туалет, обработка перианальной области раствором йодоната, через газоотводную трубку вводят 10 мл мази Вишневского и извлекают трубку вместе с салфеткой. В анус вводят свечу с обезболивающими препаратами. Перевязки - ежедневно. На 4-5 день и 7-й день - пальцевое исследование для контроля за состоянием стенок заднего прохода. Стул вызывают на 3 день, назначают 30 мл вазелинового масла накануне вечером и утром 3-го дня. При отсутствии самостоятельного стула на 4-й день ставят очистительную клизму ( врачебная манипуляция). После первого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общие ванны. В 1-й и 2-й день - бульон, яйца, каши, с 3 дня - отварное мясо, рыба, курица. В течение 1 месяца исключают острое, соленое, алкоголь. Наблюдение у в врача в течении 1 месяца после операции, в этот период 2-3 раза пальцевое исследование. Трудоспособность восстанавливается через 20-30 дней после операции.

Послеоперационные осложнения.

Ранние:

· кровотечение (прорезывание или соскальзывание лигатуры)

· перианальный отек (следствие неполного удаления наружных геморроидальных узлов отток от кавернозных образований, оставленных в перианальной области практически прекращается - стойкий отек, который может держаться до 1.5-2 месяцев)

·острый воспалительный процесс в зоне операции в результате инфицирования ран.

Поздние:

· рубцовые изменения в заднепроходном канале

· сужение заднего прохода

· недостаточность сфинктера

· неполные внутренние свищи

Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основное значение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии. После иссечения узлов наиболее оптимальные условия заживления ран создаются при полном ушивании раневых поверхностей. С паллиативной целью у больных высокого операционного риска можно прибегать к лигированию выпадающих узлов латексными шайбами.